Brustkrebs: Bisphosphonate - Schutz der Knochen

Metastasen betreffen bei Brustkrebs häufig das Skelett. Durch die Absiedlung von Tochtergeschwülsten in die Knochen wird Knochengewebe zerstört. Es gibt

- abbauende oder osteoklastische bzw. osteolytische Formen von Metastasen, bei denen mehr Knochen zerstört wird als nachgebildet werden kann, und

- osteoblastische Metastasen, bei denen zwar überschießend viel Knochengewebe wächst, dieses aber nicht die Struktur und Stabilität von gesundem Knochengewebe erreicht.

In der Behandlung betroffener Frauen spielen sogenannte Bisphosphonate eine große Rolle, so die aktuellen Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (www.ago-online.de) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (www.senologie.org). Weitere Quellen sind im folgenden Text nach Möglichkeit auch direkt angegeben.

Bisphosphonate und ihre Wirkung

Von Knochenmetatasten betroffene Patientinnen leiden unter Umständen an Knochenschmerzen. Auch das Risiko von Knochenbrüchen besteht, weil die Stabilität betroffener Skelettabschnitte beeinträchtigt ist. Die Zerstörung des Knochens kann sich vor allem bei osteolytischen Metastasen auf den Mineralstoffwechsel auswirken: Der Kalziumspiegel  -  Kalzium ist der Hauptbestandteil des Knochens -  im Blut steigt an. Ist diese Hyperkalzämie sehr ausgeprägt, führt sie bei betroffenen Patientinnen zu mitunter lebensbedrohlichen Symptomen, weil Nierenfunktion und Verdauungstrakt beeinträchtigt werden und es zu Verwirrtheit bis hin zum Koma kommen kann.

Behandlung von Knochenmetastasen

Eine wichtige Behandlungsstrategie bei Knochenmetasen ist die Bestrahlung des betroffenen Skelettabschnitts. Operationen sind möglich, wenn zum Beispiel akute Bruchgefahr besteht.
Aber auch Medikamente können die Stabilität der Knochen verbessern: Bisphosphonate greifen gezielt in den Knochenstoffwechsel ein. Sie hemmen - nicht nur bei Brustkrebs -  einen krankhaften Abbau von Knochensubstanz bei osteolytischen Metastasen. Unter Umständen nützt ihre Verwendung auch Patientinnen mit anderen Formen von Knochenmetastasen.
Günstig beeinflusst wird ein zu hoher Kalziumspiegel.
Bei Patientinnen mit Knochenmetastasen nach Brustkrebs senkt die Behandlung mit Bisphosphonaten das Risiko von Komplikationen, etwa die Gefahr von Knochenbrüchen. Auch können die Medikamente das Fortschreiten der Tumorentwicklung im Knochen bremsen. Darüber hinaus lindern Bisphosphonate durch Knochenmetastasen verursachte Schmerzen.

Die Behandlung mit diesen Substanzen ergänzt bei den allermeisten betroffenen Frauen eine andere Therapie. Sie wird also zusätzlich gegeben und nicht anstelle einer Antihormontherapie, einer Bestrahlung bzw. Radionuklid-Therapie, einer Chemotherapie oder einer Schmerztherapie angewendet.
Bisphosphonate sollten, so die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften, auch dann weiter gegeben werden, wenn die Erkrankung fortschreitet.

Behandlung von Osteoporose

Nicht wenige Frauen leiden in und nach den Wechseljahren an Osteoporose, einer je nach Veranlagung mehr oder weniger ausgeprägten Form von Knochenschwund.
Bei Brustkrebspatientinnen kann die Neigung zu dieser Abnahme der Knochendichte durch die antihormonelle Behandlung noch verstärkt werden, auch ohne dass die Krebserkrankung auf die Knochen übergegriffen hat.
Eine Osteoporose tritt aufgrund des Hormonentzugs zudem insgesamt häufiger auf als bei gesunden Frauen. Bisphosphonate sind nicht nur zur Behandlung von Knochenmetastasen, sondern auch zur Vorbeugung und Behandlung einer solchen Osteoporose zugelassen.

Vorbeugung von Knochenmetastasen möglich?

In Studien wurde und wird weiter untersucht, ob Bisphosphonate Knochenmetastasen sogar vorbeugen könnten: Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass die Medikamente das Risiko von Metastasen im Skelett und Krankheitsrückfällen zu senken vermögen.
Offiziell zugelassen sind Bisphosphonate für die Vorbeugung von Metastasen jedoch noch nicht, da noch offene Fragen zur Abwägung von Nutzen und Risiko der Behandlung bestehen.

Bisphosphonate: Anwendung

In der Europäischen Union sind mehrere Wirkstoffe aus der Gruppe der Bisphosphonate zugelassen. Brustkrebspatientinnen können die verschiedenen Mittel sowohl als Tablette zur täglichen Einnahme erhalten wie auch als Infusion in eine Vene etwa einmal alle vier Wochen.
Beide Behandlungsformen sind sehr wirksam. Bei Infusionen setzt die Wirkung schneller ein. Sie verursachen jedoch auch mehr Nebenwirkungen als Tabletten. Frauen, bei denen erstmals Knochenmetastasen auftreten, sollten, so die Empfehlung der Fachgesellschaften, zunächst Infusionen erhalten,  wenn starke Schmerzen auftreten oder sie akut von einem Knochenbruch bedroht sind.
Hat sich die Situation stabilisiert, raten viele Ärzte wegen der geringeren Nebenwirkungen zu Tabletten als Dauertherapie.

Die Wirkung und eventuelle Nebenwirkungen der Bisphosphonate werden im Verlauf der weiteren Behandlung kontrolliert.

Nebenwirkungen

Die meisten Patientinnen vertragen Bisphosphonate gut. Ein Teil muss bei Tabletteneinnahme mit Verdauungsbeschwerden rechnen, darunter Übelkeit, leichte Bauchschmerzen oder Neigung zu Durchfall. Bei Infusionen kommt es unter Umständen zu grippeähnlichen Symptomen und leichtem Fieber, die für etwa einen Tag anhalten. Kopfschmerzen sind bei der Therapie mit Bisphosphonaten ebenfalls möglich.
Wie groß die Wahrscheinlichkeit solcher kurzfristig einsetzender Nebenwirkungen ist, können Patientinnen dem Beipackzettel ihres jeweiligen Medikaments entnehmen oder bei Arzt und Apotheker erfragen.

Erst einige Zeit nach Behandlungsbeginn können andere Nebenwirkungen einsetzen: Die durch die Behandlung mit Bisphosphonaten hervorgerufenenVeränderungen im Knochenstoffwechsel führen bei einigen Patientinnen zu Schmerzen in Muskeln, Gelenken und Knochen. Derzeit ist nicht genau absehbar, wie viele Patientinnen betroffen sind. Die Beschwerden lassen sich jedoch durch Bewegung, Physiotherapie oder andere Behandlungsverfahren meist gut lindern.

Probleme mit Kiefer, Zähnen und Zahnfleisch: Osteonekrosen

Relativ neu ist die Beobachtung, dass Bisphosphonate Erkrankungen des Kieferknochens hervorrufen können: Bei sogenannten Osteonekrosen bildet sich der Kiefer zurück, sie können zu Knochenentzündungen, und Zahnverlust führen.

Aus den bisher vorliegenden Daten weiß man, dass das Risiko bei Infusionen höher ist als bei Tabletteneinnahme und auch von der Menge bzw. Dosierung der Medikamente abhängt. Zahn- und Kieferbehandlungen gelten als Risiko: In einer Stellungnahme empfiehlt deshalb die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (www.dgzmk.de), notwendige Eingriffe nur mit besonderen Vorsichtsmaßnahmen vornehmen zu lassen:  Dazu gehört beispielsweise die Behandlung nur durch Zahnmediziner, die mit dem Krankheitsbild Osteonekrose vertraut sind.
Patientinnen sollten während einer Bisphosphonat-Therapie etwa alle sechs Monate zur Kontrolle zum Zahnarzt gehen und selbst auf Symptome wie Zahn- oder Kieferschmerzen, schlecht heilende Zahnfleischwunden oder Druckstellen etwa durch Zahnprothesen achten.
Weitere Hintergründe zum Risiko von Osteonekrosen hat der Krebsinformationsdienst als "Aktuelles Thema" zusammengestellt.

Weitere Informationen und Quellen

Ein Patientenratgeber der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. behandelt auch das Thema Bisphosphonate, mehr unter www.ago-online.de/_download/unprotected/g_mamma_10_1_0_patients.pdf.

Für Fachleute bietet die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. Informationen zur Behandlung von Knochenmetastasen bei Brustkrebs und zu weiteren Therapieaspekten unter www.ago-online.de/index.php?lang=de&site=mamma_guide_topical&topic=mamma_guide.
Die derzeit gültige S3-Leitlinie "Brustkrebs" der Deutschen Gesellschaft für Senologie und weiterer Gesellschaften ist unter www.senologie.org abrufbar, sie richtet sich ebenfalls vorrangig an Fachleute.
Wie die zahnärztliche Behandlung von Patientinnen und Patienten während und nach einer Bisphosphonat-Behandlung aussehen sollte, hat die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde unter www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/
Zahnaerztliche_Betreuung_von_Patienten_unternach_Bisphosphonat-Medikation.pdf zusammengestellt. In englischer Sprache informiert zum Risiko von Osteonekrosen die Europäische Arzneimittelbehörde EMA unter www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2010/01/WC500051429.pdf.