Brustkrebs: Behandlungsfolgen vorbeugen und lindern

Symptome und Folgen des Hormonentzugs

Etwa ein Viertel der Brustkrebspatientinnen ist noch vor der Menopause und hat bis zum Behandlungsbeginn noch mehr oder weniger regelmäßig ihre Tage. Etwa zwei Drittel dieser Frauen müssen damit rechnen, durch die Behandlung vorzeitig in die Wechseljahre zu kommen: Sowohl (Anti-)Hormontherapie wie auch Chemotherapie verursachen unter Umständen mehr oder weniger stark ausgeprägte Wechseljahresbeschwerden.
Die häufigsten Symptome sind Hitzewallungen, Schwitzen und Schlafstörungen. Auch die Knochendichte kann sich vermindern. Ursache ist die Unterdrückung der Bildung von Östrogenen in den Ovarien – bei Chemotherapie und Aromatasehemmstoffen - oder  die Unterdrückung ihrer Wirkung, wie bei der Tamoxifen-Therapie. Die Beschwerden können teilweise ausgeprägt und belastend sein, da die Menopause sozusagen "schlagartig" einsetzt.
Bei Patientinnen, die die Wechseljahre eigentlich schon hinter sich haben, treten unter Umständen während einer antihormonellen Therapie erneut Symptome auf.

Ob bei jüngeren Frauen die normale Regelblutung und ein regelmäßiger Eisprung nach Behandlungsende wieder einsetzen, lässt sich nicht sicher voraussagen: Frauen über 30 und vor allem über 40 müssen damit rechnen, dass die körpereigene Hormonproduktion in den Eierstöcken auch nach Therapieende nicht wieder so in Gang kommt, wie es ihrem Alter eigentlich entsprechen würde.

Wechseljahresbeschwerden: Hormonersatztherapie nicht angezeigt

Theoretisch ließen sich die Beschwerden nach dem Ende der Brustkrebsbehandlung durch Gabe künstlicher Hormone lindern - diese "Hormonersatztherapie war lange Standard. Sie wird  jedoch inzwischen selbst bei gesunden Frauen als sehr kritisch angesehen, weil sie das Brustkrebsrisiko steigert.
Während einer antihormonellen Behandlung gegen Brustkrebs würde sie außerdem dem therapeutisch erwünschten Effekt– der Unterdrückung der Östrogen-Wirkung bei hormonabhängigem Brustkrebs - direkt entgegenwirken.

Wie sieht es nach dem Ende einer Brustkrebsbehandlung aus?
Tatsächlich gibt es aus neueren Studien deutliche Hinweise, dass eine Hormonersatztherapie auch bei ehemaligen Patientinnen das Rückfallrisiko erhöht. Nach den derzeitigen Empfehlungen der Fachgesellschaften soll die Hormonersatztherapie nach Brustkrebs möglichst gar nicht eingesetzt werden. Ausnahmen bedürfen der intensiven Besprechung aller Vor- und Nachteile und ein sorgfältiges Abwägen der Risiken.

Bis vor kurzem setzten Fachleute ihre Hoffnungen auf die Substanz Tibolon: Zwar konnte in Studien gezeigt werden, dass zum Beispiel Hitzewallungen bei Brustkrebspatientinnen deutlich seltener auftreten und auch die Gefahr einer Osteoporose, also einer Verminderung der Knochendichte sinkt. In den Anfang 2009 veröffentlichten Ergebnissen der so genannten LIBERATE-Studie zeigte sich jedoch, dass Tibolon auch das Rückfallrisiko steigert. "Das Risiko ist zu hoch", lautete der in der gleichen Fachzeitschrift veröffentlichte Kommentar zum Einsatz von Tibolon gegen Wechseljahresbeschwerden bei Brustkrebspatientinnen.

Sind Gestagene ("Progesteron") möglich?

Nicht nur Östrogene, sondern auch Medikamente mit Gestagenen sind gegen Hitzewallungen wirksam und scheinen sogar einen Langzeiteffekt zu haben. Allerdings sind sich die Experten nicht einig, ob die Anwendung bei Brustkrebspatientinnen sicher ist. Es gibt inzwischen deutliche Hinweise darauf, dass nicht nur Östrogene, sondern auch Gestagene ("Progesteron") bei gesunden Frauen das Brustkrebsrisiko steigern können. Ob sich diese Ergebnisse auf Brustkrebspatientinnen übertragen lassen, ist unklar, die Daten lassen jedoch Vorsicht als geboten erscheinen.

Hausmittel und nicht hormonhaltige Medikamente

Einzelne Beschwerden lassen sich bei vielen Frauen auch mit anderen Maßnahmen lindern. Dazu gehören verschreibungspflichtige Medikamente, aber auch Hausmittel. Auch über  diese sollte der Arzt immer informiert werden: Kräutertees und natürliche Mittel können ebenso Nebenwirkungen haben wie jedes andere Mittel auch oder den Nutzen anderer Medikamente beeinträchtigen.

Tipps gibt es viele, und viele Frauen finden nach einiger Zeit selbst am besten heraus, was hilft. Hier eine Auswahl:

• Gegen Schwitzen kann Salbeitee helfen,
• gegen Verstimmungen und Schlafstörungen Johanniskraut. Doch Achtung: Johanniskraut macht lichtempfindlich und verträgt sich nicht mit vielen anderen Medikamenten, auch solchen, die in der Krebstherapie eingesetzt werden. Ob Brustkrebspatientinnen frei verkäufliche oder rezeptpflichtige Mittel mit dem Wirkstoff Hypericin verwenden dürfen, sollten sie mit ihren Ärzten besprechen.
• Beide Symptome lassen sich mit dem verschreibungspflichtigen Antidepressivum Venlafaxin gut bessern; weitere Substanzen werden auf ihren Nutzen für Brustkrebspatientinnen hin derzeit geprüft.

Vor pflanzlichen Östrogenen bzw. Phytohormonen warnen die Behörden inzwischen ebenfalls - das Bundesinstitut für Risikobewertung geht davon aus, dass sich die Risiken unter Umständen nicht von denen "normaler" Hormone unterscheiden. Insbesondere Nahrungsergänzungsmittel, wie sie vielfach gegen Wechseljahresbeschwerden angeboten weden, sollten von Frauen mit und nach Brustkrebs nicht verwendet werden.

Östrogenentzug und Knochenabbau - Osteoporosegefahr?

Östrogene wirken sich günstig auf die Knochendichte aus und verhindern eine Osteoporose. Fällt dieser Schutz weg, kann sich - je nach Veranlagung - der normale alters- und bewegungsabhängige Verlust an Knochensubstanz beschleunigen. Zur Vorbeugung einer Osteoporose hilft neben ausreichend kalziumhaltiger und Vitamin-D-reicher Ernährung vor allem körperliche Aktivität - sie ist insgesamt für Brustkrebspatientinnen empfehlenswert, mehr dazu im Text "Sport nach Krebs".

Bei bereits bestehender Osteoporose sind zum Beispiel so genannte Bisphosphonate wirksam. Einige andere Medikamente, die zur Behandlung der Bruchgefahr laut Leitlinien möglich sind, kommen bei Frauen mit und nach Brustkrebs allerdings nicht in Frage, da sie auf Hormonen aufbauen. Bei erhöhtem Osteoporoserisiko und bei der Behandlung mit Aromataseinhibitoren kann auch die vorbeugende Gabe eines Bisphosphonats bedacht werden.

Beeinträchtigung der Sexualität

Ein Thema, das vielfach unausgesprochen bleibt, sind Beeinträchtigungen der Sexualität durch den Hormonentzug: Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Trockenheit und Reizung der Vaginalschleimhaut, Abnahme der Libido.
Patientinnen sollten sich nicht scheuen, ihren Arzt oder ihre Ärztin darauf anzusprechen. Aussagekräftige Leitlinien, was getan werden kann, gibt es  hier zwar nicht, Untersuchungen dazu sind spärlich. Aus der Praxis sind jedoch zumindest einige Abhilfemöglichkeiten bekannt. Neben der Anwendung von unspezifischen Gleitcremes lässt sich beispielsweise Scheidentrockenheit nach dem derzeitigen Erfahrungsstand am wirksamsten durch örtlich aufgetragenes Östrogengel oder –salbe in niedriger Dosierung bessern. Die Verwendung von nur örtlich aufgetragenem Östrogen wird heute nicht mehr als kritisch angesehen, obwohl auch auf diesem Weg gewisse Mengen an Hormonen in den ganzen Organismus gelangen.
Belastend ist für viele Frauen die Abnahme der Lust auf Sexualität. Hier kann psychotherapeutische Unterstützung hilfreich sein, denn die Psyche und besonders Verstimmungen können die Lust zusätzlich beeinträchtigen. 
Weitere Informationen zum Thema Sexualität bieten Broschüren, die sich an Krebspatientinnen und ihre Partner richten.

Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit

Aus medizinischer Sicht spricht nichts gegen eine Schwangerschaft einige Zeit nach einer Brustkrebserkrankung: Sie wirkt sich nach dem derzeitigen Stand der Erkenntnisse nicht ungünstig auf den Krankheitsverlauf aus und erhöht das Rückfallrisiko nicht.

• Eine Chemotherapie kann allerdings bei Frauen, die vorher noch ihre Regel hatten, zum dauerhaften Versiegen der Eierstockfunktion führen, bei Frauen über vierzig ist dies sogar fast die Regel.
• Eine Antihormontherapie mit Tamoxifen verhindert zwar nicht bei allen Frauen den Eisprung. Während der Therapie raten die Hersteller jedoch dringend von einer Schwangerschaft ab, ebenso gilt dies für eine Herceptinbehandlung wegen der Nebenwirkungen auf das Ungeborene.
• Die Behandlung mit GnRH-Analoga blockiert den normalen Monatszyklus vollständig. Bei einer Chemotherapie könnte dies jedoch sogar zum Schutz der Eierstöcke beitragen: Derzeit wird in Studien geprüft, ob Frauen von dieser Ruhigstellung schon vor der Chemotherapie profitieren. Dies könnte dazu führen, dass die Fruchtbarkeit erhalten bleibt, so die Hoffnung.

Spätere Therapie von individuellen Faktoren abhängig

Die Entnahme und das Einfrieren von Eierstockgewebe vor der Therapie, um es einige Zeit nach der Behandlung wieder einzupflanzen, sind derzeit noch experimentelle Methoden. Das Einfrieren von Embryonen ist in Deutschland nicht erlaubt, lediglich befruchtete Eizellen dürfen gelagert werden.
Ob bei Frauen mit nicht vollständig verlorener Eierstockfunktion eine Stimulationsbehandlung mit Fruchtbarkeitshormonen hilft, später wieder einen normalen Eisprung zu erzielen, hängt zu sehr von individuellen Faktoren ab, um eine allgemeine Aussage über den Erfolg zu ermöglichen. Wie betroffene Frauen mit dem Thema Kinderwunsch umgehen können, hat der Krebsinformationsdienst in einem eigenen Text zusammengestellt. Weitere Informationen finden betroffene Frauen und ihre Partner im Projekt www.fertiprotekt.de.

Schmerzen und ihre Behandlung

In fortgeschrittenen Stadien einer Krebserkrankung können für die Patientin Schmerzen zur Belastung werden und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Eine wirksame Schmerzbekämpfung ist hier eine der wichtigsten Maßnahmen, falls die Schmerzursache – der Tumor oder seine Metastasen - nicht direkt behandelt werden kann. Eine gute Schmerztherapie ist individuell auf die Schmerzsituation der Patientin abgestimmt. Maßgeblich ist das, was sie selbst empfindet. Sie entscheidet, ob eine Schmerztherapie gut und ausreichend ist oder nicht. Mit den verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen meist gut lindern. Die Behandlung erfolgt nach Möglichkeit mit Tabletten oder Tropfen, unter Umständen auch mit Pflastern. Bei starken Schmerzen werden Opioide eingesetzt. Diese Abkömmlinge des Morphins sind die wirksamsten Schmerzmedikamente. Heute ist man mit dem Einsatz von Opioiden nicht mehr so zurückhaltend wie noch vor wenigen Jahren, und die Verschreibung ist weit weniger kompliziert als früher. Bei unbefriedigender Schmerzlinderung unter nicht-opioiden Medikamente werden immer Opioide eingesetzt.

Für eine gute und anhaltende Schmerzlinderung ist es entscheidend, die Medikamente nach einem festen Zeitplan einzunehmen und nicht erst dann, wenn die Schmerzen wieder auftreten. Vor einer Abhängigkeit müssen Krebspatientinnen trotzdem keine Angst haben; auch hilft die regelmäßige und vorbeugende Einnahme dabei, Schmerzen gar nicht erst übermächtig werden zu lassen. Falls Tabletten, Tropfen oder Pflaster nicht ausreichend wirken oder nicht verträglich sind, können Opioide auch als Dauerinfusion verabreicht werden: in eine Vene, unter die Haut oder in bestimmten Fällen direkt in die Umgebung des Rückenmarks. Der Katheter ist mit einer Pumpe oder mit einem unter die Haut eingepflanzten Vorratssystem verbunden, die eine kontinuierliche Abgabe des Medikaments sicherstellen. Bei der so genannten patientenkontrollierten Schmerztherapie (PCA) können die Patienten die Pumpe selbst betätigen und je nach Bedarf die Dosis anpassen.
Durch Knochenmetastasen verursachte Schmerzen lassen sich durch gezielte Bestrahlung von außen bekämpfen. Auch die Verabreichung radioaktiver Substanzen, die sich im erkrankten Knochengewebe anreichern und es von innen bestrahlen (Radionuklidtherapie), kann bei schmerzhaften Knochenmetastasen gut wirksam sein. Bisphosphonate lindern metastasenbedingte Knochenschmerzen ebenfalls.