Mammographie zur Früherkennung von Brustkrebs

Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung der Brust. Sie eignet sich zur Brustkrebsfrüherkennung: Schon sehr kleine, nicht tastbare Tumoren können in einem frühen Erkrankungsstadium sichtbar gemacht werden. Durch eine entsprechend frühe Behandlung verbessern sich in der Regel die Heilungsaussichten für die betroffenen Frauen entscheidend. Der Nutzen regelmäßiger Mammographien ist allerdings nicht für alle Frauen gleich hoch einzuschätzen.

Seit Anfang 2004 ist die Mammographie auch in Deutschland Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms. Sie wird Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre angeboten. Das offizielle Faltblatt zum Mammographie-Screening erhalten alle eingeladenen Frauen, es ist im Internet außerdem unter www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/347/ abrufbar.

Welche wissenschaftlichen Grundlagen stehen hinter der Aufnahme ins gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm? Welchen Nutzen können sich Frauen erwarten? Warum gibt es immer wieder Kritik an der Mammographie? Antworten und Links zu weiteren Informationen hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengestellt.

Welche Bedeutung hat die Mammographie für die Früherkennung von Brustkrebs?

Die Mammographie ist derzeit die beste, wenn auch nicht unfehlbare Methode zur Früherkennung von Brustkrebs (Mammakarzinom). Sie erlaubt mit hoher Treffsicherheit den Nachweis von Veränderungen in der Brust, bevor sie als Knoten oder Verhärtung tastbar sind. Insbesondere kleine Kalkablagerungen stellen sich im Röntgenbild gut sichtbar als weiße Flecken dar: Dieser so genannter Mikrokalk ist oft erstes Anzeichen für ein Brustkrebswachstum.

Die Mammographie ermöglicht so im Gegensatz zur Tastuntersuchung der Brust eine echte Frühdiagnose von Brustkrebs. Damit steigen die Heilungschancen: Die Größe des Tumors spielt eine entscheidende Rolle für die Prognose: Bösartige Tumoren bis zu einem Zentimeter Durchmesser, die sich nur mit der Mammographie und nicht durch Tasten entdecken lassen, sind nach den heute vorliegenden Statistiken bei mindestens neun von zehn Frauen heilbar. Hat der Tumor bereits einen Durchmesser von zwei bis drei Zentimetern erreicht, haben nur noch etwa sechs von zehn der betroffenen Frauen Aussicht auf dauerhafte Heilung.
Eine Auflistung der heute bekannten Risikofaktoren und wichtiger Eckdaten zum Brustkrebsrisiko hat der Krebsinformationsdienst im Text "Risiko Brustkrebs: Womit müssen Frauen heute rechnen" zusammengestellt.

Symptome: Nicht lange warten mit der Mammographie

Unabhängig von der Mammographie zur Früherkennung sind Symptome wie zum Beispiel Knoten, Hautveränderungen oder Einziehungen an der Brust ein Anlass, möglichst zeitnah einen Arzt aufzusuchen, auch wenn gerade kein Termin zur Früherkennungsuntersuchung ansteht.

Welche Rolle spielt die Mammographie
zur Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland?

Die Mammographie wird nicht nur zur Abklärung von Knoten, sondern auch zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt. Lange geschah dies allerdings nicht nach einheitlichen Qualitätsstandards.

"Graues" Screening: Nutzen fraglich

Der Nutzen von Mammographien bei symptomlosen Frauen außerhalb standardisierter qualitätsgesicherter Programme ist fraglich. Tatsächlich wurden aber in Deutschland - vor Einführung des Screenings und auch danach - über viele Jahre hinweg Millionen solcher Mammographien durchgeführt. Experten bezeichneten dies als "graues Screening" und listeten die Probleme auf: Die Mammographie wurde von sehr vielen Ärzten angeboten und durchgeführt, die die Untersuchung dafür aber oft eher selten durchführten und wenig Erfahrung mit der Auswertung sammeln konnten. Wegen der fehlenden Standardisierung und unzureichender Qualitätssicherung kam es einerseits häufig zu "falschem Alarm" mit unnötigen weiteren Abklärungsuntersuchungen und Biopsien. Andererseits wurden Karzinome im internationalen Vergleich in Deutschland zu häufig übersehen, weil die Routine fehlte.

Qualitätsgesicherte Früherkennungs-Mammographie

Im Rahmen des 2002 beschlossenen und seit 2004 stufenweise umgesetzten Mammographie-Screening-Programms wird dagegen eine überprüfbare Qualität angestrebt. Wissenschaftler und Ärzte, Frauenverbände und Politiker führten die Diskussion über die Qualität des Screenings über Jahre sehr intensiv, und führen sie bis heute weiter.
Dabei ging es nicht nur um den Beleg für die Wirksamkeit und den tatsächlichen Nutzen im Vergleich zu möglichen Risiken und Belastungen der Früherkennungs-Mammographie bei Frauen ohne Symptome. Das Programm sollte, so die Bedingungen für den Aufbau, den europäischen Leitlinien für das Mammographie-Screening folgen, die hohe Standards vorgeben. Schließlich musste vor der Einführung für gesunde Frauen auch das Strahlenrisiko dem Nutzen einer Mammographie gegenübergestellt werden.

Die Strahlenschutzkommission (www.ssk.de) erteilte ihr Einverständnis, so dass das Programm starten konnte. Auch die geforderte Qualität beim Ablauf des Einladungsverfahrens und bei der Genauigkeit der Mammographien wird in Deutschland erreicht. Dies zeigt ein Evaluationsbericht, der im September 2009 vom Gemeinsamen Bundesausschuss und der Kooperationsgemeinschaft Mammographie vorgelegt wurde (mehr unter www.mammo-programm.de, Pressemitteilung vom 21.9.09).

Bis klar wird, ob durch dieses Programm in Deutschland tatsächlich die Brustkrebssterblichkeit gesenkt werden kann, werden allerdings noch mehrere Jahre vergehen: Erst dann wird der Effekt der Reihenuntersuchung in den Statistiken der Krebsregister sichtbar werden. 

Wie sieht das Programm heute aus?

Das Programm sieht eine Reihenuntersuchung oder englisch Screening für alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren vor.

Das Mammographie-Screening ist ein Angebot zusätzlich zur jährlichen Früherkennungsuntersuchung auf Brustkrebs durch den Frauenarzt, bei der Brüste und Achselhöhlen abgetastet werden. Die Teilnahme ist freiwillig. Für die derzeit zur Mammographie aufgeforderten Altersgruppen gilt auch die Beratungspflicht über die gesetzliche Krebsfrüherkennung nicht (mehr dazu hier).
Anders als bei den sonstigen Früherkennungsuntersuchungen erfolgt jedoch eine Einladung an alle Frauen der betreffenden Altersgruppe in das Zentrum an ihrem Wohnort oder der nächst größeren Stadt.

Die Koordination der Einführung des Screenings obliegt der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (www.mammo-programm.de). Sie wurde hierfür von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eingerichtet.
Von 2004 wurden die erforderlichen Strukturen für das Screening aufgebaut. Seit etwa Ende 2008 ist diese Phase abgeschlossen, nun stehen insgesamt 94 Zentren in allen Regionen Deutschlands zur Verfügung. Zum Aufbau gehörte auch die besondere Ausbildung von Radiologen und technischem Personal sowie der Aufbau von  regionalen Referenzzentren für Koordination und Qualitätssicherung. Ebenfalls entwickelt wurden die Vorgaben und Abläufe für die Zertifizierung der Zentren und die regelmäßige Neuüberprüfung (Rezertifizierung).

Wo verfügbar?

Interessierte Frauen können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, wo das Screening für sie an ihrem Wohnort zur Verfügung steht. Im Internet bietet die Kooperationsgemeinschaft Mammographie die Möglichkeit, die Angebote selbst zu recherchieren, unter www.mammo-programm.de/screening-programm/screening-einheiten.php.
Die Teilnahme setzt allerdings normalerweise eine Einladung voraus. Ob eine Anmeldung auf eigenen Wunsch möglich ist, sollte direkt beim Programm oder der regionalen Screening-Einheit erfragt werden (mehr zu dieser und weiteren Fragen unter www.mammo-programm.de/screening-programm/fragen-und-antworten.php).

Ein Überblick: Wie werden Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings eingeschätzt?

Der bevölkerungsbezogene Nutzen organisierter Mammographieprogramme zur Früherkennung von Brustkrebs galt zum Zeitpunkt ihrer Einführung für die Altersgruppe der 50- bis 69jährigen Frauen bei der Mehrzahl internationaler Experten als erwiesen. Mehrere seit den 1960er Jahren durchgeführte große internationale Studien, vor allem in skandinavischen Ländern und in den Niederlanden, hatten gezeigt, dass die Sterberate durch Brustkrebs in der Bevölkerung reduziert werden kann.

Wie hoch der Nutzen tatsächlich ist, wird immer noch unterschiedlich gesehen. Daher können Frauen zum Beispiel in Zeitschriften, aber auch in Broschüren oder anderen Medien unterschiedliche Angaben zum Nutzen finden.

Es gibt anerkannte Einschränkungen bezüglich der Aussagekraft der Mammographie: Die im Frühjahr 2008 von der Deutschen Gesellschaft für Senologie und der Deutschen Krebshilfe herausgegebene Leitlinie "Brustkrebs-Früherkennung" weist zum Beispiel auf Probleme bei Frauen aufmerksam, die noch die "Pille" zur Empfängnisverhütung oder eine Hormonersatztherapie anwenden: Bei ihnen ist das Brustgewebe meist relativ dicht, was die Genauigkeit der Untersuchung beeinträchtigen kann (für Fachleute ist die Leitlinie unter www.senologie.org/download/pdf/
s3_brustkrebsfrueherkennung_2008.pdf abrufbar).

Zum Zeitpunkt der Einführung stützten sich die deutschen Verantwortlichen auf Zahlen aus Modellprojekten.
Studien, die nach der Einführung des Screenings in vielen europäischen Ländern, Kanada, Australien oder anderen Ländern durchgeführt wurden, kommen bezüglich des Nutzens auch aus anderen Gründen zu einer abweichenden Einschätzung. Insbesondere Berechnungen des Nordic Cochrane Centre zur Brustkrebssterblichkeit in Dänemark fallen sehr ungünstig aus und finden nur einen geringen oder gar keinen Nutzen.

Welche Gründe nennen die Autoren solcher Studien für den fehlenden oder geringen Nutzen? Sie gehen davon aus, dass zwar bei Frauen, die regelmäßig am Screening teilnehmen, mehr Brustkrebserkrankungen diagnostiziert werden. Laut ihrer Daten fällt jedoch zum Beispiel auf, dass die Brustkrebsrate bei älteren Frauen nicht wie erwartet absinkt.
Die Studienverantwortlichen warnen deshalb davor, den Nutzen des Screenings zu überschätzen - möglicherweise werden auch Frühformen von Brustkrebs oder Tumoren entdeckt, die der Betroffenen im späteren Leben keine Probleme bereitet und ihre Lebenserwartung nicht verkürzt hätten.

Auch einige dieser Studien sind jedoch nicht unwidersprochen: Verfechter des Mammographie-Screenings weisen darauf hin, dass die Datenbasis Vergleiche erschwere, sie kritisieren die Methodik, die hinter einigen Studien steht.

Kennzahlen Mammographie-Screening

Daher kann die Diskussion um den Effekt eines umfangreichen Mammographie-Screenings nicht als abgeschlossen betrachtet werden. Solange es zudem an Möglichkeiten fehlt, Tumoren, die sich zu einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung entwickeln werden, von Tumoren zu unterscheiden, die in einem "Ruhezustand" verharren, beeinflusst auch dieser Aspekt die Diskussion um den Nutzen der Früherkennung.
Neue Daten aus aktuelleren Studien werden diese Einschätzungen weiter verändern, auch Fortschritte in der Forschung zur Tumorbiologie des Mammakarzinoms tragen dazu bei.

Im Februar 2010 haben sich Befürworter wie Vertreter der Kritiker des Screenings in Deutschland auf eine Darstellung von Zahlen geeinigt. Grundlage waren die zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Quellen. Sie soll Frauen ein Gefühl für die Größenordnung geben, in denen sich die Vor- und Nachteile des deutschen Screening-Programms bewegen.
Nach den "Kennzahlen Mammographie-Screening" lassen sich folgende Kernaussagen treffen: Von 1000 Frauen, die über den gesamten Zeitraum von 20 Jahren regelmäßig am Screening teilnehmen, können fünf Frauen damit rechnen, vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt zu werden. Ebenfalls fünf Frauen werden unnötig zu Brustkrebspatientinnen, weil ihr Krebs ohne Früherkennung nicht auffällig geworden wäre. Allerdings kann zum Zeitpunkt der Diagnose niemand absehen, wie sich dieser Tumor weiterentwickelt und ob er eine Bedrohung für die Frau darstellt. Bei 50 Frauen wird eine Gewebeprobe entnommen, die sich dann als unauffällig herausstellt.
Der vollständige Text ist als Tabelle (PDF-Datei) unter www.mammo-programm.de/cms_upload/pressefotos_14/kennzahlen_tab2_web.pdf zu laden. Die genutzten Quellen und Hintergründe stehen für Fachleute unter www.mammo-programm.de/cms_upload/datenpool/
1kennzahlenmammographie-screeningdokumentationv1.2.pdf zur Verfügung.

Ergebnisse der Modellprojekte vor Einführung des Screenings in Deutschland

Die Einführung des Mammographie-Screenings stützte sich auf vorher durchgeführte Modellprojekte. Deren Zahlen zum Nutzen waren zwangsläufig noch nicht so verlässlich und haben nur noch historischen Wert:

Demnach wurde bei 95 von 100 in den Projekten untersuchten Frauen kein verdächtiger Befund erhoben. Unter den fünf Frauen, die zur weiteren Abklärung zu einem zweiten Termin wieder einbestellt wurden, konnten drei durch weitere bildgebende Verfahren - also ohne Entnahme einer Gewebeprobe - ebenfalls beruhigt werden, da sich ihr Befund als gutartig darstellte. Bei etwa zwei von hundert Frauen war eine Nadelbiopsie erforderlich, und nur ganz selten musste eine operative offene Biopsie gemacht werden. Bei etwa einer von hundert Teilnehmerinnen wurde durch das Screening Brustkrebs entdeckt. Bei mehr als einem Drittel dieser tatsächlich erkrankten Frauen hatte der entdeckte Tumor einen Durchmesser von weniger als einem Zentimeter, er wäre also nicht tastbar gewesen.

Erste Ergebnisse des bundesweiten Programms

Im April 2008 stellten die Verantwortlichen erste seit der Einführung des Programms erzielten Ergebnisse vor. Bis Ende Dezember 2007 waren 2,7 Millionen Frauen in Deutschland zum Mammographie-Screening eingeladen worden, mehr als 1,4 Millionen hatten eine Untersuchung durchführen lassen.
Dies entspricht einer Teilnahmequote von 54 Prozent; die europäischen Leitlinien sehen jedoch eine Teilnahmequote von 70 Prozent als erforderlich an, damit, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, der Erfolg eines Screening-Programms wirklich deutlich sichtbar wird.
Dieses und weitere Ergebnisse der ersten Auswertungen sind im Internet unter http://www.mammo-programm.de/presse/archiv-meldungen-details.php?id=50.

Der erste ausführliche Evaluationsbericht für das bundesweite Mammographie-Screening vom September 2009 zeigt, dass die strengen Vorgaben der europäischen Leitlinien auch in der Praxis erreicht werden können. Bei den 77 Zentren, deren Arbeit zwischen 2005 und 2007 ausgewertet wurde, lag die Rate der entdeckten kleinen Karzinome, die noch nicht tastbar gewesen wären, deutlich höher, als es Statistiken aus der Zeit vor Einführung des Screenings angeben. So waren unter jeweils 100 Frauen, die tatsächlich an Brustkrebs erkrankt waren, bei 30 die Tumore noch kleiner als ein Zentimeter. Vor Einführung des Screenings war die Erkrankung nur bei 14 von 100 Frauen in diesem Stadium schon erkannt worden. Drei von vier Frauen hatten noch keinen Befall der Lymphknoten, vor Einführung des Programms wiesen im deutschen Durchschnitt nur zwei von vier Frauen bei der Diagnosestellung noch tumorfreie Lymphknoten auf. Dies belege, so die Verantwortlichen, dass Brustkrebs durch die gezielte Früherkennung häufiger in einem noch heilbaren Stadium entdeckt werden könne.
Der vollständige Bericht ist als PDF-Datei im Internet unter www.mammo-programm.de/cms_upload/datenpool/evaluationsbericht05-07_web.pdf verfügbar, richtet sich allerdings vorwiegend an Fachleute.

Kritik am Screening: Zu viel Beunruhigung?

Kein medizinischer Test und kein Diagnoseverfahren ist hundertprozentig sicher: Es lässt sich nicht vermeiden, dass durch das regelmäßige Screening auch Frauen unnötig beunruhigt werden: Bei ihnen findet sich zunächst etwas Auffälliges, und erst nach ergänzenden Diagnoseschritten kann sicher gesagt werden, dass kein Brustkrebs vorliegt. Solche Befunde nennen Experten "falsch positiv". Wird eine Frau also zu einer erneuten Untersuchung aufgrund ihres Mammographiebefundes eingeladen, wird die Aufnahme eventuell sogar wiederholt, bedeutet dies keineswegs, dass sich die Ärzte schon sicher sind, dass sie Krebs hat.

Die Zahl der Eingriffe, bei denen sich nach einer Biopsie der Befund doch als gutartig erweist, soll jedoch so niedrig wie möglich sein; das Mammographie-Screening in Deutschland unterliegt entsprechenden Qualitätskriterien. So darf bei maximal drei von zehn Frauen eine "unnötige" Gewebeentnahme erfolgen, bei mindestens sieben von zehn untersuchten Frauen (>70 Prozent) muss sich der Krebsverdacht mit der Entnahme der Gewebeprobe bestätigen. Angestrebt wird eine Rate von über 90 Prozent. Dies bedeutet, dass bei optimaler Qualität der Mammographiedurchführung und Abklärung weniger als eine von zehn Frauen unnötig biopsiert werden müsste, weil ihr Befund nicht vorab als gutartig erkannt wurde.

Überdiagnostik bedeutet etwas anderes: Hier geht es um die Frage, ob wirklich alle entdeckten Tumoren zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung fortgeschritten wären und die Lebensspanne der betroffenen Frau verkürzt hätten. Zu dieser Frage liegen noch keine abschließenden Daten vor.

Übersehene Tumoren?

Falsch negative Ergebnisse sind ebenfalls möglich, denn auch mit der Mammographie kann nicht jeder Tumor erkannt werden.

Die Sensitivität der Untersuchung, also die Sicherheit, mit der brustkrebsverdächtige Befunde durch die Mammographie entdeckt werden, beträgt 70 bis 75 Prozent. Das bedeutet, dass von 100 tatsächlich vorhandenen Brustkrebsfällen 70 bis 75 erkannt und 25 bis 30 nicht erkannt, also in der Mammographie übersehen werden. Außerdem kann es vorkommen, dass ein Tumor so schnell wächst, dass er zwar bei der Screening-Mammographie noch nicht nachweisbar ist, aber im Zeitraum zwischen den Untersuchungen als tastbarer Knoten entdeckt wird.

Diese Fälle sollen aber durch Einhaltung der optimalen Qualität des Screenings, wie in den Europäischen Leitlinien vorgegeben, möglichst gering gehalten werden. Auch ist davon auszugehen, dass die Zahl falsch negativer Befunde mit zunehmender Erfahrung im Screening gesenkt werden kann.

Vorteile für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren - warum nicht für ältere oder jüngere Frauen?

In den Vorstudien vor Einführung des Programms wurde gezeigt, dass sich durch Mammographie-Reihenuntersuchungen die Zahl der an Tumoren der Brust sterbenden Frauen in der untersuchten Gruppe verringern lässt. Als unstrittig gilt dies für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Hier überwiegt der Nutzen solcher Reihenuntersuchungen an sich gesunder Frauen die möglichen Risiken durch die Strahlenbelastung.

Zwar erkranken auch jüngere Frauen an Brustkrebs – in der Altersgruppe zwischen 40 und 49 Jahren statistisch etwa eine von 80. Bei ihnen ist die Datenlage zum Nutzen des Mammographie-Screenings aber bisher weniger eindeutig.
Anders als bei älteren Frauen ist bei ihnen auch das Risiko durch die Strahlenbelastung des Brustgewebes höher. Daher wird das Screening in dieser Altersgruppe derzeit nicht empfohlen und auch nicht angeboten. Mehr Informationen dazu bietet auch die Stellungnahme der deutschen Strahlenschutzkommission vom Februar 2002 (www.ssk.de, Stichwort "Strahlenschutzthemen", Stichwort "Medizin und Strahlenschutz").

Auch für Frauen über 70 Jahre fehlt der sichere Beweis des Nutzens eines Mammographie-Screenings im Sinn eines Rückgangs der Sterblichkeit an Krebs der Brust. Dabei erkranken sie nicht seltener an Brustkrebs als die 50- bis 69-Jährigen: Innerhalb von zehn Jahren ist etwa eine von 40 Frauen betroffen. Allerdings wird Brustkrebs für sie seltener zur Todesursache, weil andere Erkrankungen rein altersbedingt eine größere Rolle spielen. Wegen des unsicheren Nutzens wird das Screening in den Altersgruppen unter 50 und über 70 derzeit nicht empfohlen und auch nicht angeboten.

Früherkennung individuell anpassen: Empfehlungen bei erhöhtem Erkrankungsrisiko

Anders ist allerdings die Situation bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko - wenn beispielsweise weibliche Verwandte bereits vor den Wechseljahren an Brustkrebs erkrankt sind oder eine familiäre Veranlagung vermutet wird. Ihnen empfehlen Experten Früherkennungs-Mammographien und eventuell weitere Untersuchungen schon deutlich vor dem 50. Lebensjahr. In besonderem Maß gilt dies für Frauen, bei denen eine Verwandte an einer der seltenen Formen von genetisch bedingtem Brustkrebs erkrankt ist oder in deren Familien ein Mann von Brustkrebs betroffen war. Dies betrifft aber nur Angehörige von höchstens fünf von 100 Brustkrebspatientinnen. Jede Frau kann sich von ihrem Gynäkologen über ihr persönliches Brustkrebsrisiko beraten lassen. Bei Verdacht auf erbliche Belastung kann er an eine der speziell für diese Fragestellung eingerichteten Beratungsstellen überweisen. Eine Liste der von der Deutschen Krebshilfe geförderten Zentren "Familiärer Brustkrebs" finden Sie unter www.krebshilfe.de/64.0.html.

Häufige Fragen - die wichtigsten Antworten

Wie läuft das Mammographie-Screening ab?

Wie geht die eigentliche Untersuchung vor sich?

Wie funktioniert die Qualitätssicherung beim Mammographie-Screening?

Wie hoch ist das Strahlenrisiko?

Wie läuft das Mammographie-Screening ab?

Eine Übersicht über die Angebote vor Ort ist unter www.mammo-programm.de/screening-programm/screening-einheiten.php abrufbar.
Frauen zwischen 50 und 69 Jahren erhalten alle zwei Jahre eine schriftliche Einladung, am Screening-Programm teilzunehmen. Mit der Einladung wird ein Terminvorschlag zur Mammographie in der nächstgelegenen Screening-Einheit verschickt. Auch entsprechendes Informationsmaterial ist dem Schreiben beigefügt. Die aktuellen Informationen sind in deutscher und weiteren Sprachen abrufbar, unter www.mammo-programm.de/screening-programm/fragen-und-antworten.php, das Informationsmaterial gibt es schriftlich oder zum Laden und Ausdrucken unter www.mammo-programm.de/service/infomaterial-allgemein.php. Falls der vorgeschlagene Termin nicht passen sollte, kann mit der zuständigen Screening-Einheit auch ein anderer Termin vereinbart werden.

Eine Überweisung vom behandelnden Gynäkologen oder Hausarzt ist nicht erforderlich und andererseits auch nicht möglich. Rat suchende Frauen können sich aber selbstverständlich trotzdem an ihre behandelnden Ärzte wenden. Wenn eine Frau dies möchte, werden ihre Ärzte auch über den Verlauf und das Ergebnis des Screenings informiert.

Screening nur an bestimmten Zentren möglich

Nur an den Screening-Einheiten ist die Früherkennungs-Mammographie als Kassenleistung möglich, und das Angebot gilt nur für die in der betreffenden Region gemeldeten Frauen. Der Wechsel in eine andere Region oder eine Teilnahme, bevor am Wohnort ein Angebot existiert, ist nicht möglich. Langfristig soll eine Screening-Einhzeit pro eine Million Einwohner oder 500.000 Frauen zur Verfügung stehen. In ländlichen Regionen wird auch eine mobile Einheit mit den Röntgengeräten, ein "Mammobil", eingesetzt.

Wie geht die eigentliche Untersuchung vor sich?

Die Frau, die zur Untersuchung in die Screening-Einheit kommt, wird dort nicht von einem Arzt untersucht. Die Mammographien – zwei von jeder Brust – führen speziell für das Programm ausgebildete Röntgenassistenten durch.

Doppelbefundung

Alle Röntgenaufnahmen werden von zwei speziell ausgebildeten Radiologen unabhängig voneinander beurteilt. In der Regel erhält eine Frau innerhalb von sieben Arbeitstagen einen schriftlichen Bescheid darüber, was die Untersuchung ergeben hat.

Wie funktioniert die Qualitätssicherung beim Mammographie-Screening?

Für das Mammographie-Screening als Röntgenreihenuntersuchung bei gesunden Frauen ohne Symptome oder besonderes Brustkrebsrisiko gibt es hohe Anforderungen an

• die Gerätetechnik,
• die Qualität der Untersuchungsdurchführung und
• die Beurteilung der Röntgenbilder.

Bei Qualitätsmängeln könnten mit der steigenden Zahl der Untersuchungen auch mehr so genannte falsch positive Befunde entstehen. Ein solcher falscher Brustkrebsverdacht, der sich später nicht bestätigt, würde zu unnötiger Beunruhigung der betroffenen Frau führen und unnötige weitere Untersuchungen nach sich ziehen. Ganz vermeiden lässt sich diese Fehleinschätzung auch bei bester Durchführung allerdings nie.

Mammographie-Screening nach europäischen Leitlinien

In einigen anderen Ländern der Europäischen Union wurde das Screening schon vor einigen Jahren eingeführt. Im Auftrag der EU-Kommission erarbeiteten Experten bereits Anfang der 1990er Jahre erstmals Leitlinien für das Mammographie-Screening. Sie liegen mittlerweile in der vierten Überarbeitung vor (in englischer Sprache für Fachleute unter http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/
cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_01.pdf).

Auch das Programm in Deutschland folgt diesen europäischen Leitlinien. In den Modellprojekten konnte gezeigt werden, dass bei entsprechend sorgfältiger Gestaltung des gesetzlichen Screenings in Deutschland die Richtwerte der europäischen Leitlinien erreicht werden können.

Die Leitlinien stellen strenge Anforderungen an die Qualifikation der beteiligten Röntgenärzte und des technischen Personals. Vorgeschrieben ist, dass alle Mammographiebilder grundsätzlich nicht nur von einem, sondern von zwei besonders ausgebildeten Radiologen unabhängig voneinander beurteilt werden. Die Screening-Ärzte müssen eine spezielle Ausbildung in einem anerkannten Referenzzentrum durchlaufen und sollten danach jährlich mindestens 5.000 Screening-Mammographien befunden. Auch das technische Personal muss ein spezielles Schulungs- und Trainingsprogramm durchlaufen.

Dokumentation vereinheitlicht

Neben Vorgaben zur eigentlichen Untersuchung und Befundung berücksichtigen die Leitlinien auch die Art der Befunddokumentation, die technische Qualität und die regelmäßige Überprüfung der Geräte sowie die Röntgenstrahlenbelastung. Sie beschreiben ganz genau den gesamten Ablauf von der Einladung in Frage kommender Frauen bis zur eventuell notwendigen Abklärung verdächtiger Befunde.

Richtwerte für das Screening definiert

Außerdem geben die Leitlinien eine Reihe von Richtwerten vor, die im Screening erreicht werden müssen. Dazu gehört beispielsweise der Anteil notwendiger Wiedereinladungen für weitere Abklärungen: Höchstens 5 bis 7 von 100 der untersuchten Frauen sollten wegen unklarer Bilder wieder eingeladen werden müssen. Auch sollten bei den Erstteilnehmerinnen mindestens ein Viertel, in den Folgeuntersuchungen über ein Viertel der im Screening entdeckten Tumoren maximal einen Zentimeter groß sein.

• Findet ein Zentrum nur größere Tumoren, stimmt also womöglich etwas mit der Geräteempfindlichkeit nicht oder die Untersucher erkennen kleine Tumoren zu schlecht.
• Sind zu viele Bilder unscharf oder unklar, muss die Qualität ebenfalls nachgebessert werden.
• Müssen zu viele Frauen wegen solcher Befunde unnötig biopsiert werden, hätte ein Screening-Zentrum seine Qualitätsvorgaben ebenfalls nicht erreicht.

Wie ist das langfristige Strahlenrisiko bei Teilnahme am Screening-Programm?

Bei Verwendung moderner Geräte und Technik, wie sie im Screening-Programm gefordert werden, beträgt die mittlere Dosis im Brustgewebe etwa 0,2 bis 0,3 Milli-Sievert (mSv). Zum Vergleich: Die natürliche Strahlung, die aus dem Weltraum oder aus Gesteinen und natürlichen Gasen stammt, erreicht im Durchschnitt Werte von pro Jahr etwa 2,1 mSv, und es gibt große regionale Unterschiede, so das Bundesamt für Strahlenschutz (www.bfs.de). Die durchschnittliche Strahlenbelastung einer Mammographieaufnahme entspricht damit etwa einem Zehntel der durchschnittlichen natürlichen jährlichen Strahlenbelastung in Deutschland, wobei diese den ganzen Körper betrifft, die Röntgenstrahlung bei der Mammographie aber nur das Brustgewebe.

Experten bewerten das Strahlenrisiko für die Zielgruppe des Screenings, Frauen zwischen 50 und 69 Jahren,  als gering. Dabei wird auch berücksichtigt, dass das Brustgewebe ab dem Alter von 50 Jahren bereits deutlich weniger strahlenempfindlich ist als bei jüngeren Frauen. Aus Modellrechnungen haben Strahlenschutzexperten abgeschätzt, dass unter 1000 Frauen, die im Alter von 50 bis 69 Jahren regelmäßig alle zwei Jahre und insgesamt zehnmal mammographiert werden, ein zusätzlicher strahlenbedingter Brustkrebsfall auftreten könnte: 78 statt 77 Erkrankungen. Ein Bericht der Strahlenschutzkommission ist unter http://www.ssk.de/de/thema/thema.htm abrufbar.

Vermutlich ist das Risiko noch geringer einzuschätzen, da die tatsächliche Strahlenbelastung durch die Mammographie mit modernen Geräten und Techniken nicht so hoch ist wie in der Modellrechnung angenommen. Von der Statistik her schmälert diese möglicherweise durch das Screening ausgelöste Erkrankung den Nutzen nicht: Er überwiegt immer noch das Risiko.

Was kann man vom Screening erwarten?

Auf jeden Fall kann eine am Screening teilnehmende Frau davon ausgehen, nach den höchsten verfügbaren Qualitätskriterien untersucht zu werden. Die Etablierung der hohen Standards in der Screening-Mammographie und der gesamten Diagnosekette bei positiven Befunden ist schon jetzt ein großer Fortschritt in der Verbesserung der Qualität. Experten ewarten, dass die hier geltenden Standards auch auf den Bereich der Abklärungsmammographie "abfärben", sodass sich auch hier die Qualität weiter verbessern wird.

Screening-Teilnahme als "Versicherungsprämie"

Die Teilnahme am Screening ist freiwillig. Das Mammographie-Screening ist ein Angebot, keine Pflicht. Man kann die Teilnahme bis zu einem gewissen Grad mit dem Abschluss einer Versicherung vergleichen, bei der man auch nicht vorher weiß, ob man sie je braucht. Der "Prämie", also dem Geld, das man für eine Versicherung zahlt, entspräche der Aufwand: Man muss sich mit dem vielleicht nicht angenehmen Gedanken auseinandersetzen, dass man persönlich an Krebs erkranken kann, nimmt alle zwei Jahre einen gewissen Zeitaufwand, eine gewisse körperliche Belastung in Kauf und muss auch damit rechnen, dass die Untersuchung zu eventueller weiterer Beunruhigung führt.

• Tritt nie der Versicherungsfall ein, zahlt man die Prämie über Jahre sozusagen umsonst.
• Kommt es aber zum "Schadensfall", so hat die Früherkennung im günstigen Fall dazu beigetragen, dass ein Tumor in einem heilbaren Stadium entdeckt wird.

Ohne ausführliche Information zum Nutzen und zu Risiken oder diskutierten Nachteilen sollte keine Frau die Entscheidung zur Teilnahme treffen. Jede Frau kann und muss für sich selbst entscheiden, ob sie die "Versicherungsprämie" bezahlen will, das heißt, ob sie alle zwei Jahre zum Screening gehen möchte, obwohl bei ihr möglicherweise niemals Brustkrebs auftreten wird, und ob sie das Risiko eingeht, auch einmal einen positiven Befund zu erhalten, der sich in der weiteren Abklärung als falscher Alarm erweist.
Würde bei ihr aber durch das Screening eine Brustkrebserkrankung in einem früheren Stadium als vor der Einführung des Screenings festgestellt werden, hätte sie hierdurch, so die Einschätzung der deutschen Verantwortlichen für das Programm, Vorteile – hinsichtlich der Qualität der weiteren Diagnostik und Therapie und auch hinsichtlich der Heilungschancen.