TNM-System und Staging: Befunde verstehen und einordnen

Ärzte und Wissenschaftler beschreiben bösartige Tumoren nach international gültigen Regeln. Diese Regeln ermöglichen es, die anatomische Ausbreitung eines Tumors einheitlich zu klassifizieren und verschiedenen Stadien zuzuordnen. So können Untersuchungs- und Forschungsergebnisse zu Krebserkrankungen besser miteinander verglichen werden.

Das inzwischen am weitesten verbreitete Verfahren zur Tumorklassifikation ist das TNM-System. Ein Codesystem aus Buchstaben und Zahlen steht dabei für bestimmte Merkmale wie zum Beispiel den Tumor (T), das Fehlen oder Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen (N) oder das Vorhandensein von Fernmetastasen (M). So kann ein Hausarzt aus dem Befundbericht einer Klinik schnell und eindeutig die wichtigsten Angaben über das Ausmaß der Tumorerkrankung seines Patienten entnehmen.

Die UICC (Union Internationale contre le Cancer, Internationale Vereinigung gegen Krebs, www.uicc.org) legte in den 1950er-Jahren die Kriterien für diese Einteilung fest. Seitdem wurden sie mehrfach ergänzt und aktualisiert. Die aktuelle siebte Auflage erschien in englischer Sprache im Jahr 2009, die deutsche Übersetzung folgte im Jahr 2010. Die Informationen in diesem Text beruhen auf den Angaben dieser Veröffentlichungen.

Der folgende Text richtet sich an Krebspatienten, Angehörige und Interessierte. Er kann helfen, häufig verwendete Fachbegriffe und Abkürzungen der Krebsmedizin zu verstehen. Das Gespräch mit einem Arzt können Informationen aus dem Internet nicht ersetzen.

Krebserkrankungen: Ergebnisse einheitlich darstellen

Das TNM-System (für engl. "tumor", "node", "metastasis") ist zur Klassifikation bösartiger (maligner) Tumoren weit verbreitet. Buchstaben und Zahlen beschreiben bestimmte Merkmale eines Tumors: T steht für die Größe und Ausbreitung des Primärtumors, N für das Fehlen oder Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen und M für das Vorhandensein von Fernmetastasen. Beschreibungen im TNM-System können später als Grundlage für weitere Klassifizierungen des Krankheitsstadiums dienen, das sogenannte "Staging".

Die TNM-Einstufung allein sagt noch nicht alles über eine Krebserkrankung aus. Ärzte ziehen häufig noch weitere Befunde heran. Das sogenannte Grading gibt die Abweichung des Tumorgewebes von Normalgewebe wieder. Auch Angaben zu tumorspezifischen Markern ergänzen das Bild; diese werden mit modernen molekularbiologischen Untersuchungen gewonnen. Alle diese Informationen ermöglichen oft auch Angaben zur Prognose einer Erkrankung.

Vorteile einheitlicher Tumorbeschreibungen

Warum sollten Untersuchungsergebnisse einheitlich dargestellt werden? Bei Untersuchung und Behandlung eines Krebspatienten arbeiten veschiedene Ärzte zusammen. Die Klassifizierung von Befunden beschreibt Untersuchungsergebnisse so, dass alle Beteiligten schnell und sicher nachvollziehen können, worum es geht. Ein Beispiel: Bei der Entlassung eines Krebspatienten aus dem Krankenhaus erhält sein Hausarzt meist einen Bericht. Darin stehen Angaben zur Diagnose und den erfolgten Untersuchungen und Behandlungen. Wenn die Ergebnisse von allen Ärzten nach einem festgelegten Schema beschrieben werden, kann der Hausarzt daraus problemlos die wichtigsten Angaben über das Ausmaß und charakteristische Merkmale der Tumorerkrankung entnehmen.

Übersicht: TNM-System und Staging

Die folgenden Abschnitte bieten weitere Informationen zu TNM-System und Staging:

Das TNM-System: Wozu dient es?
Die wichtigsten Abkürzungen: Wofür stehen sie?
Weitere Befundangaben und Abkürzungen: Ein Überblick
Auskünfte nach dem TNM-System: Vor oder nach der Behandlung erhoben?
"Staging": Stadieneinteilung oder Stadiengruppierung
Anwendung des TNM-Systems und der UICC-Stadieneinteilung: Für alle Krebsarten möglich?

Das TNM-System: Wozu dient es?

Mithilfe des TNM-Systems lässt sich die Ausbreitung bösartiger Tumoren im Körper kurz beschreiben und zuordnen. Es trägt dazu bei, dass alle Beteiligten die gleichen Informationen über die Ausbreitung der Erkrankung erhalten.

• Behandelnde Ärzte können mit eindeutigen Angaben zur Erkrankungsausbreitung eine stadiengerechte und auf den einzelnen Patienten abgestimmte Behandlungsstrategie entwickeln. Arzt und Patient erhalten zudem erste Hinweise auf die Prognose.
• Ärzte und Wissenschaftler können mithilfe des TNM-Systems Behandlungsergebnisse und Studiendaten besser miteinander vergleichen. Angaben aus Leitlinien zur Behandlung und sogar Forschungsdaten lassen sich leichter auf die Situation des einzelnen Betroffenen übertragen.
• Der nationale und internationale Informationsaustausch zwischen Behandlungszentren wäre ohne ein einheitliches und weltweit anerkanntes System der Tumorklassifikation kaum möglich.

Die wichtigsten Abkürzungen: Wofür stehen sie?

Die Abkürzung "TNM" steht für die Kriterien, anhand derer sich die örtliche (lokale) Ausbreitung der Krebserkrankung und die eventuelle Ausdehnung auf weitere Körperregionen beschreiben lässt. Weitere Informationen finden Interessierte in englischer Sprache auf den Internetseiten der Internationalen Vereinigung gegen Krebs, www.uicc.org/resources/tnm.

• T (=Tumor): Ausdehnung (Ort und Größe) des Primärtumors
• N (=Node): Fehlen oder Vorhandensein von örtlich oder benachbarten (regionären) Lymphknotenmetastasen (engl. "node": Knoten)
• M (=Metastasis): Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen

Um die Ausdehnung der Erkrankung genauer einzugrenzen, sind den Buchstaben jeweils Ziffern beigestellt. Möglich sind T1 bis T4, N0 bis N3 sowie M0 und M1. Dabei steht die Null (N0, M0) dafür, dass Lymphknoten- oder Fernmetastasen nicht nachweisbar sind.

T1 bis T4 für den Primärtumor

Bei der T-Kategorie beschreiben die Ziffern 1 bis 4 die zunehmende Größe und Ausbreitung des Primärtumors. Bei einigen Tumoren unterteilen die Fachleute noch genauer. Die T-Ziffern erhalten dann Zusätze mit den Kleinbuchstaben a bis d. So gibt es etwa bei Prostatakrebs nicht nur die Stadien T1 bis T4, sondern dazwischen auch noch die Stadien T2a bis T2c und T3a und T3b.
Manche Krebs-Frühformen sind noch nicht in das sie begrenzende Gewebe eingewandert und haben noch keine Gewebsgrenzen durchbrochen; sie wachsen noch nicht invasiv. Dieses Stadium wird als Tis (für das lateinische "Tumor in situ" - "Tumor an Ort und Stelle") bezeichnet.
Die Angabe T0 wird nur angewendet, wenn zwar Metastasen festgestellt werden, der ursprüngliche Tumor aber nicht nachgewiesen werden kann, mehr dazu hier.

N0 bis N3 für die Lymphknoten

Die Zusätze zur N-Kategorie richten sich nach der Zahl und der Lage der von Krebszellen befallenen regionären Lymphknoten. Regionär bedeutet hier, dass die betroffenen Lymphknoten zum Lymphabflussgebiet gehören, das anatomisch dem betroffenen Organ und damit dem Tumor zugeordnet werden kann. Auch hier kann durch Kleinbuchstaben weiter unterteilt werden. Metastasen in nicht-regionären Lymphknoten gelten als Fernmetastasen.

M0 und M1 für Fernmetastasen

X = keine Angaben möglich

Steht anstelle einer Zahl ein "X" hinter den T- oder N-Angaben, ist die Situation nicht beurteilbar. Fachleute verwenden diese Angabe selten, da sie die wenigsten Informationen bietet. Lange war die Angabe "MX" üblich, wenn Ärzte nicht beurteilen konnten, ob ein Patient unter Metastasen litt oder nicht. Nach der aktuellen Version des TNM-Systems soll MX gar nicht mehr verwendet werden.

Zum besseren Verständnis hier ein Beispiel: Die Angabe T4N3M0 stünde für einen großen Tumor, der in umliegendes Gewebe eingewachsen ist (T4). In vielen Lymphknoten wurden Krebszellen gefunden (N3). Eine Metastasierung in andere Organe liegt jedoch nicht vor (M0), soweit es sich mit den vorgenommenen Untersuchungen beurteilen lässt.

Weitere Befundangaben und Abkürzungen: Ein Überblick

Manchmal finden Patienten in ihren Befundberichten, meist nach einer Operation, weitere Zusätze zur TNM-Einstufung. Sie sind allerdings nicht bei jeder Tumorart sinnvoll und üblich.

G und R = Tumordiffernenzierung und Resttumor

Am häufigsten sind die Angaben:

• G (= histopathologisches Grading): Der Grad der Tumordifferenzierung beschreibt, wie sich das Tumorgewebe im Vergleich zum normalen Gewebe verändert hat. So erhält man Hinweise auf die biologischen Eigenschaften und die Aggressivität des Tumors. Angegeben wird das Grading mit den Kürzeln G1 bis G4. G1 bedeutet: Die Tumorzellen sind gut differenziert, das heißt, sie sind den normalen Zellen vergleichsweise ähnlich. Schlecht differenzierte Tumoren (G4) unterscheiden sich dagegen stark von normalen Zellen. G2 und G3 liegen dazwischen. GX heißt, der Differenzierungsgrad kann nicht beschrieben werden. Für einige Tumorarten werden andere Grading-Systeme verwendet, etwa für Prostatakarzinome: Der Gleason-Score stuft hier die Zellen nach dem Grad ihrer Veränderung in fünf Gruppen ein und gewichtet den Befund außerdem nach dem Anteil der am stärksten veränderten Zellen.
• R (= Residualtumor oder Tumorrest nach Behandlung): Diese Angabe wird nach einer (operativen) Behandlung gemacht. Sie steht für das Fehlen oder Vorhandensein von Resttumorgewebe (R0 = kein Resttumor, R1 = eine Gewebeprobe lässt unter dem Mikroskop auf sichtbare Tumorreste schließen, R2: Resttumor war bei Operation, auf einem Röntgenbild oder anderen Gelegenheiten mit bloßem Auge zu erkennen, RX = Vorhandensein von Resttumor kann nicht beurteilt werden).

Ausbreitung in Venen oder Lymphbahnen?

Außerdem möglich, aber nicht zwingend notwendig sind die Angaben zu:

• L (= Lymphgefäßinvasion): Gibt an, ob sich auch in Lymphbahnen der Tumorregion Tumorzellen gefunden haben (L1) oder nicht (L0). Nicht zu verwechseln mit "N" für die Angabe zu den regionären Lymphknoten.
• V (= Veneninvasion): Einbruch des Tumors in Venen (V0 = nicht nachweisbar, V1 = mikroskopisch, V2 = makroskopisch erkennbar), also Blutgefäße, die zum Herzen führen.
• Pn (= perineurale Invasion): Tumorzellen befallen auch das Gewebe, das Nerven umgibt (Pn0 = keine, Pn1 = vorhanden).

Auskünfte nach dem TNM-System:
Vor oder nach der Behandlung erhoben?

Um einen Tumor einstufen zu können, klären Ärzte vor Behandlungsbeginn zunächst ab, wie weit sich die Krankheit im Körper bereits ausgebreitet hat. Dafür nutzen sie die gängigen und für die jeweilige Krebsart sinnvollen Untersuchungsverfahren. Das können körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren, Endoskopie, Biopsie, chirurgische Exploration (Operation zu Untersuchungszwecken) und andere Untersuchungen sein.
Anhand dieser "klinischen Klassifikation" (cTNM, c für engl. "clinical", oder nur TNM) können Ärzte eine individuelle Behandlung planen. Nach Angaben der UICC sollte die cTNM-Einstufung möglichst abgeschlossen sein, bevor eine Therapie beginnt.

Nach der Operation

Nach einer chirurgischen Entfernung des Tumors wird die "pathologische Klassifikation" (pTNM) angewendet. Dabei wird der vor der Behandlung festgestellte Befund ergänzt oder abgeändert. Die pTNM-Angaben beruhen auf Erkenntnissen, die bei einer Operation und der feingeweblichen ("pathohistologischen") Untersuchung von Tumormaterial unter dem Mikroskop gewonnen wurden. Gelegentlich wird "p" auch als "postoperativ" bezeichnet. Klinische und pathologische Angaben können kombiniert werden. Dies wird immer dann gemacht, wenn die Informationen hinsichtlich der klinischen oder pathologischen Klassifikation unvollständig sind.
Die pTNM-Klassifikation liefert den behandelnden Ärzten weitere Informationen zur Prognose einer Krebserkrankung und wichtige Hinweise für eine eventuelle Weiterbehandlung nach einer Operation.

Keine Angabe von MX und pMX

Die Kategorien "MX" und "pMX" sind mittlerweile aus dem TNM-System gestrichen. Ihre Verwendung führte häufig zu Missverständnissen und Fehlern. Bei der Dokumentation für Krebsregister wurden in der Vergangenheit Patienten ohne Angaben zum Vorliegen von Fernmetastasen nicht korrekt registriert und ihre Krankheiten mitunter nicht als Krebserkrankungen festgehalten.
Wenn Pathologen eine Gewebeprobe bearbeiten, haben sie in der Regel ausreichend Informationen, um Aussagen zu Primärtumor und regionären Lymphknoten zu treffen, aber meistens keine Information über Fernmetastasen. Das Verständnis für spätere Leser der Tumorformel wird erleichtert, wenn beim Fehlen von eindeutigen Zeichen von Metastasen die Aussage der klinischen Diagnose, also "M0" oder "cM0", bestehen bleibt (und nicht "MX" oder "pMX" angegeben wird).
Ein Beispiel: Wenn bei einem Patienten mit Darmkrebs bei der klinischen Diagnostik ein Knoten in der Leber auffällt, gehen die Ärzte von einer Metastase aus und klassifizieren "M1" oder "cM1". Bestätigt die pathologische Untersuchung den Befund, heißt es "pM1". Stellt sich aber heraus, dass es sich um eine gutartige Veränderung handelt, geben Pathologen "M0" an.
Die Klassifikation "pM0" wäre streng genommen nur nach einer Obduktion möglich: Nur dann ist sichergestellt, dass auch an keiner anderen Stelle des Körpers Metastasen vorhanden sind. Weitere Erläuterungen zum Wegfall von "MX" und "pMX" finden sich im Fachartikel "TNM-System 2010. Änderungen in der neuen 7. Auflage der TNM-Klassifikation maligner Tumoren". Die vollständige Quellenangabe findet sich am Ende dieses Textes.

Mikrometastasen

Sogenannte Mikrometastasen, also Zellverbünde von nicht mehr als zwei Millimetern Größe, lassen sich heute bei den meisten Patienten durch die üblichen Untersuchungen gar nicht nachweisen: Bildgebende Verfahren stoßen hier je nach Situation oft an Grenzen. In Gewebeproben oder Operationspräparaten gelingt der Nachweis jedoch nicht selten durch immunhistochemische oder molekularbiologische Verfahren. Die Ergebnisse können durch die in Klammern gesetzte Abkürzung (mi) angegeben werden. Die Angabe pN1 (mi) steht für Mikrometasen in regionären Lymphknoten; pM1 (mi) für Mikrometastasen an anderen Stellen des Körpers. Werden solche Mikrometastasen in Gewebeproben nachgewiesen, weist ein Patient mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auch in anderen Körperregionen solche winzigen Tumorabsiedelungen auf, auch wenn sie in Röntgenbildern oder mit anderen Tumorverfahren nicht nachgewiesen werden können. Daran orientiert sich dann auch die Behandlungsplanung.
Weitere Informationen, vor allem für Fachleute, hat die Internationale Vereinigung gegen Krebs (UICC) in englischer Sprache zusammengefasst, im Internet unter www.uicc.org/resources/tnm, Stichwort "FAQs".

"Staging": Stadieneinteilung oder Stadiengruppierung

Die Angaben des TNM-Systems bilden oft die Grundlage für die Einteilung der Krankheitsausdehnung in Stadien. Häufig wird statt "Stadieneinteilung" auch der englische Begriff "Staging" verwendet. Diese Einteilung gibt Auskunft über die Prognose einer Krebserkrankung.

Zur Angabe des Krankheitsstadiums können Ärzte weitere Befunde mit den TNM-Angaben kombinieren. Weltweit wird zur Zusammenfassung ebenfalls das System der UICC genutzt. Die Vorgaben der UICC legen fest, welchem Tumorstadium die jeweils vorliegende Kombination der T-, N- und M-Kategorien entspricht. Die Tumorstadien UICC I bis IV lassen sich für die meisten Krebsarten angeben. Eine weitere Unterteilung erfolgt mit kleinen Buchstaben (etwa IIa oder IIIb). Bei Fernmetastasierung liegt immer Stadium IV vor. Das gilt auch, wenn der eigentliche Primärtumor vielleicht noch klein ist und nach dem TNM-System nur als T1 eingestuft wird.

Die Stadieneinteilung ist nicht mit dem TNM-System oder anderen Einzelbefunden zu verwechseln. Hier ein Beispiel: Ein Darmkrebspatient mit einer T1N1M1-Einstufung hat nur einen kleinen Tumor, der nicht tief in das Darmgewebe eingewachsen ist. Auch sind nur wenige Lymphknoten befallen. Da der Patient aber Lebermetastasen aufweist (M1), gilt seine Krankheit trotzdem als fortgeschritten und wird als UICC IV eingestuft.

Anwendung des TNM-Systems und der UICC-Stadieneinteilung:
Für alle Krebsarten möglich?

Als wenig geeignet haben sich TNM- und UICC-System für die Klassifizierung von Hirntumoren erwiesen - diese metastasieren selten, ihre Aggressivität lässt sich aus der Tumorgröße nicht ableiten. Bei der Einteilung spielen das Ursprungsgewebe des Tumors und der Grad der Entartung im Vergleich zum Normalgewebe die wichtigere Rolle. Darauf bezieht sich beispielsweise das System für Tumoren vom Gliom-Typ nach WHO Grad I bis IV.

Beim schwarzen Hautkrebs, dem Melanom, liefert neben dem TNM-System die Eindringtiefe des Tumors in die Haut wichtige Informationen über das Risiko einer Metastasierung; hierfür wurden die sogenannten Clark-Stufen oder -Level entwickelt (Clark I bis IV). Die Tumordicke in Millimetern führt zur Einteilung nach Breslow (Breslow I bis IV).

Bei gynäkologische Tumoren entsprechen die Angaben zu Tumor und Lymphknotenmetastasen nach dem TNM-System der vierstufigen FIGO-Klassifizierung, benannt nach der Internationalen Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe (französische Abkürzung: FIGO, www.figo.org). Der Unterschied ist: Die Angaben des TNM-Systems beruhen auf klinischer und/oder pathologischer Klassifikation, die FIGO-Angaben auf chirurgischem Staging. Letzteres meint, das durch eine Operation Gewebeproben entnommen werden, aber (noch) nicht der Tumor selbst entfernt wird.

Leukämien, Lymphome

Leukämien und maligne Lymphome lassen sich nicht mit dem TNM-System beschreiben:

Leukämien sind von vornherein im gesamten Körper verbreitet. Bei ihnen orientiert sich die Einteilung am zeitlichen Verlauf der Erkrankung, an Herkunft, Aussehen und Anteil der veränderten Zellen in Blut und/oder Knochenmark. Man unterscheidet akute und chronische Verlaufsformen, und nach den Herkunftszellen myeloische und lymphatische Leukämien, mehr beim Kompetenznetz Leukämien unter www.kompetenznetz-leukaemie.de, Stichwort "Patienten", Stichwort "Leukämien", Stichwort "Leukämieformen".

Maligne Lymphome werden nach der Art der Ausgangszelle und der Ausbreitung im Körper unterteilt, ihre Wachstumstendenz gibt man als hoch oder niedrig maligne an. Ältere Systeme (etwa die Kiel-Klassifikation) sind durch eine Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation WHO abgelöst, mehr beim Kompetenznetz Maligne Lymphome unter www.lymphome.de, Stichwort "Informationen zur Krankheit", Stichwort "Pathologie & Klassifikation".