Biopsie: So werden Gewebeproben entnommen

Eine tastbare Schwellung, veränderte Blutwerte, ein geschwollener Lymphknoten – meist verbergen sich dahinter gutartige Veränderungen, eine Infektion oder eine andere eher harmlose Ursache. Solche Symptome können allerdings auch Anzeichen einer Tumorerkrankung sein. Um einen bösartigen Tumor sicher auszuschließen, ist es oft sinnvoll, Zellen oder Gewebe aus dem verdächtigen Bereich zu entnehmen und zu untersuchen. Die Entnahme einer solchen Probe nennt man Biopsie. In der Regel reichen kleine Eingriffe, um genügend Material für die sich anschließenden mikroskopischen und/oder molekularbiologischen Untersuchungen zu erhalten.

Der folgende Text informiert darüber, wann eine Biopsie in der Tumordiagnostik sinnvoll sein kann, welche Verfahren heute angewendet werden und unter welchen Bedingungen das gewonnene Material gelagert wird. Der Text bietet darüber hinaus Links zu den genutzten Quellen, sofern es sich dabei nicht um Lehrbuchwissen handelt.

Indikation: Wann wird eine Biopsie durchgeführt?
Untersuchungsziel: Was kann an Biopsiematerial erkannt werden?
Praktische Informationen: Wohin gehen für eine Biopsie?
Biopsieverfahren: Worin unterscheiden sie sich?
Nebenwirkungen und Risiken: Kann eine Biopsie zu Komplikationen führen?
Sicherheit: Wie zuverlässig sind die Ergebnisse einer Biopsie?
Ergebnisse: Wie lange dauert es, bis ein Befund vorliegt?
Rechtliche Aspekte: Wem gehört das Biopsiematerial?
Forschung: Wozu dienen Tumor- und Biobanken?
Weiterführende Informationen: Für Interessierte und Fachkreise

Indikation: Wann wird eine Biopsie durchgeführt?

Entdeckt der Arzt zum Beispiel beim Abtasten, beim Röntgen oder bei anderen bildgebenden Verfahren auffallende Gewebeveränderungen, kann er ohne weitere Untersuchungen oft nicht sagen, was dahinter steckt. Manchmal lässt sich die Ursache einer Veränderung erst an entnommenem Gewebe unter dem Mikroskop erkennen. Dazu ist meist keine Operation nötig, in der Regel reicht ein kleinerer Eingriff aus. Die Entnahme von Zellen oder Geweben aus einem verdächtigen Bereich nennt man Biopsie. Die entnommene Probe wird anschließend in spezialisierten Labors - meist von Fachärzten für Pathologie und ihren Mitarbeitern - feingeweblich unter dem Mikroskop untersucht. Hinzu kommen häufig noch molekularbiologische Tests. Einige Beispiele dafür, wann Ärzte Patienten zu einer Biopsie raten, sind:

• Knoten in der Brust
• Veränderungen der Magen-, Darm- oder Blasenschleimhaut
• anhaltende Schleimhautveränderungen des Gebärmutterhalses
• auffälliger Tastbefund der Prostata und erhöhter PSA-Wert
• Schilddrüsenknoten
• unklare Veränderungen der Haut

Biopsien können außerdem eingesetzt werden, um neu aufgetretene Symptome bei bereits behandelten Krebspatienten abzuklären. Lässt sich beispielsweise auf einem Röntgenbild nicht unterscheiden, ob hinter einer Gewebeveränderung eine Narbenbildung, eine Entzündung oder ein neuer Tumor steckt, kann die Untersuchung von Gewebeproben weitere Informationen liefern.
Sind Gewebeveränderungen klein, ist es unter Umständen sinnvoll, gleich den gesamten verdächtigen Bereich zu entfernen und nicht nur eine Probe zu entnehmen. Dies gilt etwa für kleinere auffällige "Muttermale" und andere Hautveränderungen. Bei Verdacht auf ein malignes Lymphom muss beispielsweise für den Nachweis von Lymphomzellen ein vergrößerter Lymphknoten ganz entnommen werden. Auch Darmpolypen, gutartige Vorstufen des Dickdarmkrebses, werden während einer Darmspiegelung nach Möglichkeit sofort komplett entfernt.

Untersuchungsziel: Was kann an Biopsiematerial erkannt werden?

Die Gewebeprobe sendet der Arzt an ein Labor, das auf die Begutachtung von Biopsiematerial spezialisiert ist. Dort bereiten ein Spezialist für Gewebe- und Zelluntersuchungen, ein Pathologe, und entsprechend ausgebildete technische Assistenten die Probe auf. Welche Techniken dabei genutzt werden, ob die Gewebeprobe konserviert und in feine Schnitte zerlegt und gefärbt wird, ob es ganz oder nur teilweise verwendet wird, hängt von der jeweiligen Fragestellung ab. Anschließend erfolgt eine feingewebliche (histologische) Untersuchung des Präparats: Mikroskopische und molekularbiologische Tests liefern Informationen über die Gewebe- und Zelleigenschaften. Erst mithilfe dieser Untersuchungsergebnisse lassen sich gutartige Gewebsveränderungen mit relativ großer Sicherheit von bösartigen unterscheiden.

• Schlagen Ärzte eine Biopsie vor, bedeutet dies nicht automatisch, dass ein bösartiger Tumor vorliegt. Die Untersuchung einer Gewebeprobe ist aber wichtig, um die biologischen Eigenschaften einer Geschwulst aufzuklären. Sie erlaubt vor allem die Klärung der Frage, ob die Veränderungen gut- oder bösartig sind.

Ursprung des Tumors

Sollte eine bösartige Erkrankung vorliegen, können Pathologen meist bereits an kleinen Biopsieproben erkennen, um welche Zellart es sich handelt. So  lässt sich oft feststellen, von welchem Organ oder Gewebe die Zellen stammen. Echter  Leberkrebs aus dem Lebergewebe selbst kann so beispielsweise von Lebermetastasen unterschieden werden, deren Zellen ursprünglich von einem Darmtumor stammen und die in die Leber eingewandert sind. Vor allem bei Tumoren in Lunge, Leber, Gehirn oder Knochen ist diese Unterscheidung zwischen neu entstandenem Primärtumor und Metastasen eines Tumors in einem ursprünglich anderen Organ wichtig für die Behandlungsplanung.

Auch gibt es Organe, in denen Tumoren aus verschiedenen Geweben hervorgehen können. Ein Beispiel: Die meisten Tumoren im Magen gehen von den Schleimhautzellen der Mageninnenwand aus und sind sogenannte Adenokarzinome. Es gibt jedoch auch Tumoren des Lymphdrüsengewebes im Magen, die sogenannten MALT-Lymphome. Weichgewebstumoren oder Sarkome des Magens können vom Muskelgewebe ausgehen (Leiomyosarkome) oder als gastrointestinale Stromatumoren aus anderen Zellen des Binde-und Stützgewebes entstehen.
Diese unterschiedlichen Tumorformen müssen auch unterschiedlich behandelt werden.

Differenzierungsgrad des Tumors

Darüber hinaus können Pathologen anhand einer Gewebeprobe auch bestimmen, wie sehr sich die Tumorzellen von gesundem Gewebe der gleichen Herkunft unterscheiden. Gesunde Zellen sind reif, sie sind in der Lage, die für sie gewebetypischen Aufgaben zu erfüllen. Der Fachausdruck dafür lautet ausdifferenziert.  Tumorzellen bilden diese Eigenschaften oft nicht mehr aus, wegen ihrer häufigen Teilungen bleiben sie mehr oder weniger "unreif". Für diesen Reife- oder Differenzierungsgrad existieren international übliche Eingruppierungen, das sogenannte "Grading". Es gibt an, inwieweit das Tumorgewebe im Vergleich zu normalem Gewebe verändert ist, und liefert so Hinweise auf die biologischen Eigenschaften und die Aggressivität des Tumors. Mit Hilfe dieser Angaben können die Erfolgsaussichten einer Behandlung besser abgeschätzt werden.

Typische Merkmale bestimmter Krebsformen

Manche Krebsformen besitzen charakteristische Merkmale, die sie besonders angreifbar für das eine oder andere Therapieverfahren machen. In molekularbiologischen Tests werden daher auch solche Eigenschaften anhand des Biopsiematerials überprüft. Zellen einer bestimmten Brustkrebsform tragen beispielsweise auf ihrer Oberfläche vermehrt so genannte HER-2-Rezeptoren. In hoher Anzahl fördern diese "Antennen" das schnelle und unkontrollierte Wachstum des Tumors. Sie können aber durch einen Antikörper blockiert werden, wodurch das Wachstum des Tumors gehemmt wird. Der Antikörper ist seit einiger Zeit als Medikament zugelassen. Bei Patientinnen, bei denen diese Veränderungen nicht vorliegen, ist eine Antikörperbehandlung dagegen unwirksam. Die Ergebnisse der Untersuchung des bei der Biopsie gewonnenen Materials sind hier entscheidend für die richtige Therapiewahl. 

Praktische Informationen: Wohin gehen für eine Biopsie?

In der Regel kann die Zell- oder Gewebeentnahme ambulant in einer Arztpraxis erfolgen. Ärzte, die nicht über die notwendige Ausstattung verfügen, überweisen zu einem Facharzt. Einige Biopsieverfahren sollten allerdings nur in speziell ausgerichteten Zentren mit entsprechender Geräteausstattung und Erfahrung durchgeführt werden.
Häufig reicht eine örtliche Betäubung aus; nur selten, bei aufwändigeren Eingriffen, ist eine Kurznarkose notwendig. Auch dann können die meisten Patienten eine Biopsie ambulant durchführen lassen; sie sollten dann aber nicht ohne Begleitung nach Hause gehen oder gar selbst Auto fahren.
Ein stationärer Krankenhausaufenthalt kann allerdings auch bei eigentlich wenig belastenden Biopsien notwendig werden, wenn der Gesundheitszustand des Betroffenen schlecht ist, oder wenn wegen Vorerkrankungen auch bei kleinen Eingriffen ein hohes Risiko für Komplikationen besteht.
Vor den meisten Biopsien wird Blut entnommen und untersucht: So wird unter anderem sichergestellt, dass der Patient keine Probleme mit der Blutgerinnung hat. Patienten erhalten entsprechende Informationen rechtzeitig vorab. Der Bluttest selbst kann meist beim Hausarzt durchgeführt werden.

Wie lange dauert eine Biopsie? Was muss man danach beachten?
Die Dauer einer Biopsie hängt von der jeweiligen Technik sowie vom Organ oder Körperteil ab, das die verdächtige Veränderung aufweist. Wie viel Zeit Patienten einplanen müssen und ob sie nach einem ambulanten Eingriff am gleichen Tag wieder zur Arbeit können, sollte mit dem behandelnden Arzt vorab besprochen werden. Er klärt auch über mögliche Komplikationen auf und erläutert, ob es bestimmte Verhaltensmaßregeln für die Tage nach der Biopsie gibt.

Biopsieverfahren: Worin unterscheiden sie sich?

Welches Biopsieverfahren in welcher Situation für Patienten am sinnvollsten ist, kann nur in einem individuellen Gespräch mit dem behandelnden Arzt geklärt werden. Die folgende Aufzählung verschiedener Methoden dient als Hintergrundinformation. Je nachdem welches Organ betroffen ist und welche Fragestellung geklärt werden soll,  können unterschiedliche Biopsiemethoden notwendig sein. Manchmal reicht es für eine Diagnose aus, Proben mit nur wenigen, einzelnen Zellen zu begutachten. Fachleute sprechen dann von einer Zytologie. Oft kann ein genauer Befund aber nur an einem Zellverband, also an einem vollständigen Gewebestück, beurteilt werden. Die Untersuchung von Gewebe bezeichnen Fachleute als Histologie. Je nachdem ob Zellen oder Gewebe entnommen werden, kommen unterschiedliche Verfahren in Frage. Ungeachtet dessen, welche Methode zum Einsatz kommt:  Jede Gewebeprobe wird nach der Entnahme aufgearbeitet und feingeweblich untersucht.

Nadelbiopsien: Feinnadel- Stanz- und Vakuumbiopsie

Um einzelne Proben aus einem verdächtigen Bereich zu gewinnen, wird eine Biopsie häufig mit Hilfe von Hohlnadeln durchgeführt. Im Inneren der Nadel finden sich nach dem Herausziehen einzelne Zellen oder ein kleiner Gewebezylinder. Diese Methode birgt weniger Risiken als eine "offene" Operation. Sie hinterlässt in der Regel, wenn überhaupt, nur sehr kleine Narben. Vor dem Einstechen der Nadel kann zumindest die Haut mit einer lokalen Betäubung schmerzunempfindlich gemacht werden.

Feinnadelbiopsie oder Feinnadelpunktion: Wird eine Biopsie mit Hilfe einer Feinnadel (Punktionskanüle) durchgeführt, sprechen Fachleute auch von einer Punktion. Sie erfolgt mit dünnen Hohlnadeln. Bei der häufig angewendeten Feinnadelaspiration werden einzelne Zellen oder kleinere Gewebeteile durch die Kanüle abgesaugt und anschließend zytologisch untersucht. Die Punktion ist besonders für die Untersuchung von nicht sehr festen Geweben wie etwa dem Knochenmark oder zur Gewinnung von Zellen aus Körperflüssigkeiten geeignet.

Stanzbiopsie: Reichen einzelne Zellen für die Diagnose nicht aus, sondern sind Informationen über den Aufbau eines Zellverbandes in verändertem Gewebe notwendig, so führt der Arzt meist eine Stanzbiopsie durch. Dieses Verfahren ist beispielsweise zur Abklärung von Veränderungen in der Brust oder Prostata üblich. Dabei werden mit einer dickeren Nadel mehrere Zylinder zusammenhängenden Gewebes aus dem verdächtigen Bereich heraus gestanzt. Die Ärzte arbeiten dabei nicht "blind", sondern nutzen für eine bessere Treffsicherheit bildgebende Verfahren, etwa Ultraschall, Röntgenstrahlen oder die Magnetresonanztomographie (MRT). Feinnadelbiopsien und Stanzbiopsien können in der Regel ambulant durchgeführt werden, allerdings meist nur in spezialisierten Praxen oder Klinikambulanzen.

Vakuumbiopsie: Im Gegensatz zur Stanzbiopsie erlaubt die Vakuumbiopsie die computergesteuerte und sehr exakte Entnahme von mehr Gewebe. Viele Praxen und Klinikambulanzen verfügen heute über die entsprechende technische Ausrüstung.
Die Vakuumbiopsie wird vor allem bei Patientinnen mit Brustkrebsverdacht empfohlen, bei denen sich auf den Mammographie-Aufnahmen Mikrokalk zeigt. Nach örtlicher Betäubung der Haut lenkt ein angeschlossener Computer die Biopsienadel gezielt an die verdächtige Stelle, zur Orientierung dient das Mammographie-Bild. Unter Vakuum wird Gewebe durch eine seitliche Öffnung in die Nadel gesaugt, abgetrennt und nach außen transportiert. Der Vorgang wird wiederholt, bis mehrere Proben entnommen sind.

Exzisionsbiopsie

Sind größere Mengen an Gewebe für die Diagnose notwendig, werden auffällige, leicht zugängliche Veränderungen komplett herausgeschnitten. Fachleute sprechen von einer Exzisionsbiopsie (Exzision: Ausschneidung), im Gegensatz zur Inzisionsbiopsie, bei der nur Proben genommen werden.

Die Exzisionsbiopsie liefert Zellen im größeren Gewebeverbund, unter Umständen auch mit benachbartem Bindegewebe, Muskeln, Nervengewebe und Blutgefäßen. Der Eingriff erfolgt  ambulant unter lokaler Betäubung, wenn es der Gesundheitszustand des Patienten erlaubt. Je nach Ausmaß kann bei dieser Gewebeentnahme auch eine Kurznarkose erforderlich sein.

Ein Beispiel für eine Exzisionsbiopsie ist die so genannte Konisation, bei der Krebsvorstufen und frühe Tumorstadien des Gebärmutterhalses (In-situ Karzinom)  kegelförmig herausgeschnitten werden. Hierfür verwendet der Operateur heute in der Regel eine elektrische Hochfrequenzschlinge ("Loop-Exzision"). Die "Messerkonisation" mit dem Skalpell wenden Ärzte nur noch in Ausnahmefällen an. Die  Biopsie zur Diagnosestellung ist, wenn alles erkrankte Gewebe entfernt wurde, hier gleichzeitig auch die Therapie.

Ebenfalls vollständig ausgeschnitten wird auffälliges Gewebe bei Verdacht auf ein malignes Melanom, eine Hautkrebsform. Bei Verdacht auf den weniger bösartigen, dafür häufigeren Basalzell-Hautkrebs (Basaliom) entnimmt der Arzt dagegen nur einen Teil des betroffenen Bezirks. So kann das mögliche Vorliegen anderer Hauterkrankungen erst feingeweblich ausgeschlossen werden, dem Patienten bleibt eine unter Umständen unnötige Operation erspart.

Knipsbiopsie

Als Knipsbiopsie bezeichnet man umgangssprachlich die Gewebeentnahme mit einer kleinen Zange. Sie führen Frauenärzte beispielsweise durch, um ein kleines, verdächtiges Gewebsstück aus dem Gebärmutterhals zu entnehmen. 

Endoskopische Biopsie

Um Gewebeproben aus Magen, Darm oder Blase zu gewinnen, muss die Bauchhöhle nicht eröffnet werden. Die Biopsie erfolgt mit Hilfe eines weichen biegsamen Schlauchs, dem Endoskop. Den mit einer winzigen Kamera und einer Lichtquelle ausgestatteten Schlauch führt der Arzt vorsichtig in Magen, Darm oder Blase ein. Über einen Bildschirm kann er die Schleimhäute in diesen Hohlorganen genauestens betrachten und so die Biopsie entsprechend steuern.
Der Eingriff wird ambulant durchgeführt. Die Magen- oder Darmspiegelung ist kaum schmerzhaft, die meisten Patienten empfinden allerdings das Einführen und Vorschieben des Schlauches als unangenehm. Bei der Blasenspiegelung wird ein betäubendes Gel benutzt, da die Harnröhre eng und empfindlich ist. Bei allen endoskopischen Untersuchungen ist aber auch eine Kurznarkose möglich, bei der der Patient zwar nicht vollständig bewusstlos ist, aber von der Endoskopie selbst nicht viel mitbekommt.
Ein Arbeitskanal innerhalb des Endoskops ermöglicht es dem Arzt, kleine Instrumente durch den Schlauch einzuführen und so Gewebeproben zu entnehmen. Bei Geschwüren in Magen und Harnblase werden Proben mit einer kleinen Zange abgezwickt (Knipsbiopsie). Ist die Veränderung dagegen erhaben kann der Arzt sie auch unter Zuhilfenahme einer Hochfrequenzschlinge vollständig abtrennen. Ein Beispiel ist die Polypektomie im Dickdarm: Da Darmpolypen als Krebsvorstufe gelten, ist hier die Biopsie oder Polypektomie gleichzeitig auch die Therapie, weil das veränderte Gewebe meist ganz entfernt werden kann.

Zellabstrichuntersuchung

Während die meisten Biopsien erst bei Vorliegen einer auffälligen Veränderung durchgeführt werden, so erfolgt die Zellabstrichuntersuchung des Gebärmutterhalses (Pap-Test, Exfoliativzytologie) als Maßnahme der "Krebsvorsorge". Im Rahmen der gesetzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchung streicht der Arzt mit einem Bürstchen locker aufsitzende, einzelne Zellen von der Schleimhaut des Gebärmutterhalses ab und überträgt sie auf einen Objektträger. Der Eingriff ist völlig schmerzlos. Nur wenn der Pathologe krankhaft veränderte Zellen in der Probe findet, muss unter Umständen eine kleine Gewebeprobe entnommen werden.

Kürettage

Um bösartige Veränderungen an der Gebärmutterschleimhaut auszuschließen, führt der Arzt eine so genannte Ausschabung durch, die Kürettage, auch Abrasio genannt. Hierfür schabt er mit einem löffelartigen Instrument vorsichtig die Schleimhaut der Gebärmutter zur feingeweblichen Untersuchung aus. Der Eingriff dauert zwischen fünf und zehn Minuten und kann unter Kurznarkose oder örtlicher Betäubung ambulant oder unter Umständen auch während eines kurzen Krankenhausaufenthaltes erfolgen.                  

Nebenwirkungen und Risiken: Kann eine Biopsie zu Komplikationen führen?

Die Gewinnung einer Gewebeprobe ist unabhängig von dem angewendeten Verfahren ein relativ kleiner Eingriff. Abgesehen von der manchmal erforderlichen Kurznarkose gelten Biopsien als nur wenig belastend. An der Stelle der Gewebeentnahme kann es zu Blutergüssen oder kurzzeitig zu Blutungen kommen, weshalb die Bestimmung der Gerinnungswerte aus einer Blutprobe vor den meisten Biopsien durchgeführt wird. Möglichen Infektionen wird durch die Einnahme von Antibiotika vorgebeugt. Andere mögliche Komplikationen sind abhängig von Art und Ort des Eingriffs. Wie diesen vorgebeugt werden kann und ob besondere Maßnahmen nach der Biopsie notwendig sind, wie zum Beispiel körperliche Schonung, darüber informiert der behandelnde Arzt.

Verschleppung von Tumorzellen

Immer wieder befürchten Patienten, dass durch die Gewebeentnahme Tumorzellen an einen anderen Ort im Körper verschleppt werden, wo sie sich erneut ansiedeln. Bisherige Untersuchungen zeigen aber, dass verschleppte Tumorzellen an einer anderen Stelle im Körper nur bei manchen Tumorarten anwachsen können. Dies gilt jedoch nicht für Brustkrebs und Prostatakrebs, den beiden Krebsarten bei denen Biopsien in der Diagnostik am häufigsten durchgeführt werden: Hier gibt es keine Hinweise darauf, dass verschleppte Tumorzellen für den weiteren Krankheitsverlauf eine Rolle spielen.

Beispiele für Tumorarten mit einem erhöhten Risiko für eine Tumorzellverschleppung:

• Ein Beispiel für eine Tumorart, bei der das Risiko einer Tumorzellverschleppung nicht ausgeschlossen ist, ist das Weichteilsarkom: Hier können bei der Nadelbiopsie Zellen im Einstichkanal hängen bleiben oder durch Anstechen eines Blutgefäßes in die Blutbahn gelangen. Gezielte Untersuchungen haben jedoch ergeben, dass sich solche verschleppten Tumorzellen nur in Ausnahmefällen ansiedeln. Um diese Gefahr zu verringern, wird die Gewebeprobe durch eine hohle, möglichst dünne Führungsnadel gezogen. Sollte sich der Tumor als bösartig erweisen, werden außerdem der Einstichkanal und damit mögliche so genannte Stichkanalmetastasen bei einer nachfolgenden Operation mit entfernt.
• Ein zweites Beispiel ist das Pleuramesotheliom. Liegt der Verdacht auf diese bösartige Erkrankung des Brust- oder Rippenfells vor, führen Ärzte eine Thorakoskopie durch: Der Chirurg macht einen kleinen Schnitt durch die Brustwand und führt einen dünnen, beleuchteten Schlauch, das Thoraskop, in die Brusthöhle ein. Über diesen Schlauch können mit entsprechenden Instrumenten unter Sicht Gewebeproben entnommen werden. Auch hier besteht ein Risiko, dass sich entlang dieses Schnitts Tumorzellen ausbreiten. Bestätigt sich die Krebsdiagnose, wird der Patient daher an den Punktionsstellen bestrahlt.
• Ein drittes Beispiel ist „schwarzer Hautkrebs“, das maligne Melanom. Da auch hier ein erhöhtes Risiko einer Zellstreuung vorliegt, wird bei Melanomverdacht das gesamte verdächtige Hautstück in einem entfernt und nicht nur eine Probe entnommen. Eine Inzisionsbiospie, also das Entnehmen nur einer Probe, kommt bei Verdacht auf ein Melanom nur zum Einsatz, wenn eine Exzisionsbiopsie, also das Entfernen des gesamten verdächtigen Bereichs, schwierig ausführbar und für den Patienten belastend ist. Dies ist zum Beispiel der Fall bei großflächigen, verdächtigen Pigmentflecken, vor allem im Gesicht und an Händen, Fingern und Zehen. Bisher ist zwar nicht erwiesen, dass die Inzisionsbiopsie im Gegensatz zur Exzisionsbiopsie zu einer schlechteren Prognose führt, wenn sich der Krebsverdacht bewahrheitet. Dennoch wird sie nur in Ausnahmefällen durchgeführt, um das Risiko einer Zellstreuung für betroffene Patienten von vorneherein niedrig zu halten.

Ärzte klären Patienten mit Krebsverdacht vor der Gewebeentnahme über mögliche Risiken und Vorbeugungsmaßnahmen auf. 

Sicherheit: Wie zuverlässig sind die Ergebnisse einer Biopsie?

Voraussetzung für ein verlässliches Ergebnis einer Biopsie ist, dass die Gewebeprobe tatsächlich aus dem fraglichen Bereich entnommen wurde. Ist die verdächtige Veränderung nicht wie etwa bei Hautkrebs von außen sichtbar, oder lässt sie sich nicht völlig zweifelsfrei durch die Haut tasten, arbeiten Ärzte  unter Kontrolle durch bildgebende Verfahren: So können sie sowohl das betreffende Organ sehen als auch das medizinische Instrument, mit dem die Probe entnommen wird. Die Gefahr sinkt, dass versehentlich andere Organe, Blutgefäße oder Nerven verletzt werden.

Je nach Organ werden unterschiedliche zusätzliche Diagnoseverfahren zur Orientierung genutzt: Bei einem Knoten in der Brust erfolgt der Eingriff beispielsweise unter Ultraschallkontrolle oder unter Röntgensicht bei der Mammographie. Nicht tastbare Veränderungen, die sich zum Beispiel nur auf Röntgenbildern zeigen, werden vor der Biopsie markiert, etwa mit einem Metalldraht, der im Röntgenbild bei der gesteuerten Biopsie ebenfalls sichtbar ist.
Konnte genügend Gewebe entnommen werden, reicht in der Regel eine einzelne Biopsie für eine sichere Diagnose aus.

Bei manchen Tumorarten müssen allerdings zur Abklärung auf jeden Fall mehrere Proben entnommen werden. Dies gilt zum Beispiel dann, wenn der Verdacht auf ein Prostatakarzinom vorliegt.  Der Grund hierfür: Zwar lässt sich die Prostata in bildgebenden Verfahren gut darstellen und auch von der benachbarten Harnröhre und weiteren Strukturen abgrenzen. Viele Gewebeveränderungen in der Prostata selbst sind jedoch für den Arzt nicht sichtbar. Auch beim gängigsten Biopsieverfahren unter Ultraschallkontrolle vom Enddarm aus müssen Ärzte daher nicht selten "blind" Gewebeproben aus verschiedenen Bereichen der Drüse entnehmen, um mit größerer Wahrscheinlichkeit auf vorhandenes Tumorgewebe zu treffen. Prostataexperten arbeiten daher mit Hochdruck daran, die bildgebenden Verfahren weiterzuentwickeln. Ziel ist es, Gewebeveränderungen in der Prostata besser von gesunden Bereichen abgrenzen zu können und unnötige, weil eher ungezielte Einstiche in Zukunft zu vermeiden.

Ergebnisse: Wie lange dauert es, bis ein Befund vorliegt?

Im Durchschnitt müssen Patienten zwischen vier und fünf Tagen auf den Befund einer Biopsie warten. Je nach Krebsart sind unterschiedlich umfangreiche mikroskopische und/oder molekularbiologische Untersuchungen für die Diagnosestellung oder den Ausschluss einer Tumorerkrankung nötig. Bei manchen Tumorarten wird die Probe auch  an ein hochspezialisiertes Labor mit besonders viel Erfahrung geschickt, ein so genanntes Referenzlabor. Ist eine Diagnose nicht ganz eindeutig, wird auch ein zweites Referenzlabor um eine Beurteilung gebeten. Deshalb kann es einige Zeit dauern, bis Patienten die endgültigen Ergebnisse der Biopsie erhalten.

Schnellschnittuntersuchung

Eine Ausnahme ist die Schnellschnittdiagnostik: Mit ihr lässt sich die Ausbreitung eines Tumors während eines operativen Eingriffs bestimmen (intraoperatives Staging). Dies ist zum Beispiel in Situationen besonders wichtig, in denen es um die Vermeidung sehr belastender Eingriffe geht. Innerhalb weniger Minuten wird eine entnommene Gewebeprobe von einem Pathologen aufgearbeitet. Er kann dann zum Beispiel sagen, ob ein Tumor schon vollständig entfernt wurde und ob die Ränder der Probe schon „im Gesunden“ liegen, oder ob noch weiteres bösartiges Gewebe vorhanden ist. So kann eine Biopsie beispielsweise gleich in einen größeren Eingriff übergehen, und ihr Ergebnis wird bei der Planung und Durchführung der laufenden Operation noch berücksichtigt.
Im Vergleich zur herkömmlichen histologischen Untersuchung birgt dieses Verfahren allerdings eine höhere Fehlerquote: Nicht ausgeschlossen ist, dass sich im Schnellschnitt als zunächst gutartig beurteiltes Gewebe bei endgültiger Aufarbeitung doch als bösartig erweist. Aus diesem Grund ersetzt eine Schnellschnittuntersuchung nicht die üblichen Tests: Eine genaue Aufarbeitung und Beurteilung Bewertung des gewonnenen Materials erfolgt zusätzlich nach dem Eingriff.

Rechtliche Aspekte: Wem gehört das Biopsiematerial?

Die Frage nach den Rechten an entnommenem Tumormaterial, nach dem Eigentümer von aufgearbeiteten Präparaten und Proben ist nicht ganz einfach zu beantworten. Moderne Untersuchungsverfahren haben ihr jedoch eine neue Bedeutung verliehen: Es gibt immer mehr Tests, die sich auch noch an konserviertem oder anderweitig aufbewahrtem Gewebe durchführen lassen, manche davon sogar noch Jahre nach der Probeentnahme. Entsprechende Tests sind oft Voraussetzung für die Behandlung mit sogenannten zielgerichteten Medikamenten. Wichtig kann dies für Patienten mit einem Rückfall werden, die mit solchen neuen Medikamenten behandelt werden sollen: Haben sie Zugriff auf noch vorhandenes Material, erspart ihnen dies eventuell eine erneute Probenentnahme. Eine pauschale Auskunft, ob solche nachträglichen Untersuchungen sinnvoll sind, oder ob bei einem Rückfall nicht auch die Diagnostik vollständig neu geplant werden muss, lässt sich jedoch kaum geben.
Entnommenes Tumorgewebe ist zunächst Eigentum des Patienten und nicht des behandelnden Arztes, des Pathologen oder der Klinik. Der Patient kann sich dieses daher jederzeit aushändigen lassen, um zum Beispiel die Meinung eines zweiten Pathologen einzuholen. Wie aber sieht es mit aufbewahrtem Material aus? Hier ist zu unterscheiden zwischen

• frischem, eingefrorenem oder in Paraffin konserviertem, aber ansonsten nicht weiter bearbeitetem Gewebe, das Eigentum des Patienten bleibt, aber in der Regel von einer Klinik oder einem Labor für ihn aufbewahrt werden muss, und
• Schnittpräparaten, die aus Gewebeproben hergestellt wurden. Sie sind häufig auf Dauer konserviert, gefärbt oder anderweitig aufgearbeitet. Solche Schnittpräparate gehören der Klinik oder dem Labor, die sie hergestellt haben.
• Rechtlich oft nicht eindeutig ist die Situation, wenn ein Patient der Entnahme und Weiterverarbeitung von Gewebe zu wissenschaftlichen Zwecken zugestimmt hat. Da in der Krebsforschung sogenannte Tumorbanken immer wichtiger werden, kommt diese Situation häufiger als noch vor einigen Jahren vor.

Gewebe einfrieren oder in Paraffin konservieren

Frisches, nicht aufbereitetes Tumorgewebe wird zur Aufbewahrung in flüssigem Stickstoff schockgefroren und bei minus 80 Grad Celsius gelagert. Für Tumorgewebe, das in Paraffinblöcken eingebettet und konserviert ist – die früher gängige und auch heute noch mögliche Aufbewahrungsmethode - gibt es für die Dauer der Aufbewahrung in Tumorbanken der pathologischen Institute in Deutschland bisher keine verpflichtenden Vorgaben. Die Lagerung wird daher unterschiedlich gehandhabt und kann zwischen zwei und 30 Jahre betragen.

• Da die Langzeitlagerung von Tumorproben erst vor wenigen Jahren eingeführt wurde, sind vor längerer Zeit entnommene Gewebeproben möglicherweise nicht mehr verfügbar.

Untersuchungen noch später möglich

Einige Untersuchungen zur genauen Beurteilung einer Krebserkrankung können noch Jahre später an fachgemäß gelagertem Tumormaterial erfolgen: So ist zum Beispiel der Nachweis der als HER-2 bezeichneten Zelloberflächenmoleküle, die gehäuft bei einer bestimmten Brustkrebsform und bei manchen Patienten mit Magenkrebs vorkommen, auch an eingefrorenen Tumorproben möglich; er "funktioniert" sogar häufig noch an in Paraffin eingebettetem, älterem Material.

Forschung: Wozu dienen Tumor- und Biobanken?

Tumormaterial, das im Rahmen der Behandlung von Krebspatienten entnommen und bereits untersucht wurde, kann für mögliche spätere klinisch-diagnostische Untersuchungen in einer so genannten Tumorbank aufbewahrt werden. Die oft zeitlich begrenzte Lagerung des Tumormaterials übernimmt hier in der Regel das pathologische Institut, das auch die Gewebeprobe aufgearbeitet und untersucht hat.

Tumormaterial für die Wissenschaft: Nicht ohne Einwilligung des Spenders

Ist nicht alles Material für diagnostische Zwecke notwendig, so kann das Restgewebe unter bestimmten Bedingungen auch der Krebsforschung zur Verfügung gestellt werden. Allerdings muss der Patient dazu seine Einwilligung geben.

In Deutschland nimmt die Zahl der Tumorbanken zu. Noch stehen sie allerdings nicht flächendeckend zur Verfügung. Die bislang vorhandenen Einrichtungen unterscheiden sich aber in ihrem Angebot: So richtet sich beispielsweise das privat gegründete Projekt PATH ausschließlich an Brustkrebspatientinnen (Patienteneigene Tumorbank der Hoffnung, www.stiftungpath.org). Das aufbewahrte Material dient hier nicht nur der Forschung: Patientinnen, die ihr Tumormaterial bei "PATH" eingelagert haben, können dies jederzeit für klinische Untersuchungen anfordern.

Andere Gewebesammlungen umfassen dagegen Probenmaterial unterschiedlicher Tumorarten. Das aufbewahrte Material dient meist dazu, wissenschaftliche Fragestellungen in der Krebsforschung zu klären. In diesem Zusammenhang spricht man auch von Biobanken: Biobanken gewinnen für die medizinisch-wissenschaftliche Forschung immer mehr an Bedeutung. Laut Definition des Deutschen  Ethikrates (www.ethikrat.org) handelt es sich um Sammlungen von Proben menschlicher Körpersubstanzen, wie Gewebe, Blut oder Erbmaterial (DNA).
Die Gewebeproben, wie zum Beispiel Tumormaterial, sind mit persönlichen Daten, wie Geschlecht oder Alter, aber auch mit gesundheitsbezogenen Angaben zum Spender verknüpft. Dies ist für die Forschung wichtig: Aus einer umfassenden Sammlung verschiedener Gewebeproben einer Krebsart und Hintergrundinformationen zum dazugehörigen Spender können wichtige Erkenntnisse zu möglichen Ursachen der Erkrankung gewonnen werden. Je mehr Faktoren bekannt sind, die zur Entstehung einer Krebserkrankung beitragen, desto gezielter können neue Vorbeugungsmaßnahmen getroffen und neue Diagnose- und Therapiemethoden entwickelt werden. Um die Anonymität des Spenders zu wahren, werden die Gewebeproben nicht mit seinem Namen versehen, sondern mit einem Nummerncode. Die Identität des Spenders kann so nur von einem bestimmten, streng limitierten Personenkreis aufgedeckt werden.

Bevor Patienten einwilligen, entnommenes Gewebe der Wissenschaft zu spenden, klärt der Arzt sie über Ziele und Nutzen möglicher experimenteller Untersuchungen auf. Dies ist allerdings nur in einem begrenzten Umfang möglich: Eventuell ergeben sich zukünftig neue Forschungsaspekte, an die zum Zeitpunkt der Biopsie noch niemand gedacht hat. Zum Schutz des Patienten fordert der Deutsche Ethikrat in einer aktuellen Stellungnahme daher klare gesetzliche Regelungen für die Forschung mit Biobanken. Bislang gibt es in Deutschland keine entsprechenden rechtlichen Vorgaben.
Unter anderem schlägt der Rat vor, ein sogenanntes Biobankgeheimnis einzuführen. Dies soll garantieren, dass die Proben, solange sie vorhanden sind, tatsächlich nur der Wissenschaft zur Verfügung stehen. Darüber hinaus soll allen Personen eine Schweigepflicht auferlegt werden, die mit der Gewebeprobe arbeiten und die persönlichen Angaben des Spenders kennen. Ebenfalls  müsse untersagt sein, dass Dritte außerhalb des Wissenschaftsbereichs Zugriff auf personenbezogene Proben und/oder Daten haben. Die vollständige Stellungnahme zu Biobanken ist im pdf-Format auf der Internetseite des Ethikrates (www.ethikrat.org)  abrufbar, unter www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-humanbiobanken-fuer-die-forschung.pdf.

Spender trägt zur Forschung für die Allgemeinheit bei

Nicht immer profitiert der Spender persönlich von Forschungsergebnissen, die anhand seiner Gewebeprobe gewonnen wurden. Doch trägt er möglicherweise dazu bei, dass anderen, zukünftigen Krebspatienten aufgrund der neuen Erkenntnisse besser geholfen werden kann.

Schnittpräparate gehören nicht dem Patienten

Nicht als Tumorgewebe gelten aus der Probe angefertigte Schnittpräparate, die zur mikroskopischen Untersuchung auf Objektträger aufgetragen wurden. Da das Tumormaterial verabeitet wurde, gehören sie nach §950 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB, www.gesetze-im-internet.de/bgb/) nicht mehr dem Patienten, sondern sind Eigentum des pathologischen Instituts, das die Schnitte angefertigt hat. Für eine Zweitbegutachtung können sie vom Patienten allerdings jederzeit angefordert werden, eventuell gegen Zahlung einer Gebühr. Sie eignen sich aber nicht für die Durchführung neuer Untersuchungen. Gemäß der Aufbewahrungspflicht muss das zuständige pathologische Institut die Schnitte mindestens zehn Jahre lagern.