Humane Papillomviren als Krebsauslöser

Bei welchen Krebsarten ist HPV beteiligt?

Bei welchen Krebsarten sind humane Papillomviren (HPV) beteiligt? Dieser Text vermittelt einen Überblick für Interessierte und verweist auf weitere Quellen. Mehr zur Biologie und zu den Risiken dieser Viren bietet der vorige Text "Humane Papillomviren als Krebsauslöser: Sind die Warzenviren gefährlich". Welche Rolle heute Impfstoffe zur Vorbeugung einer Infektion spielen können, ist unter "HPV-Impfung: Schutz vor Gebärmutterhalskrebs?" zusammengefasst.

Gebärmutterhalskrebs

Bisher gilt das Zervixkarzinom, eine Krebserkrankung des Gebärmutterhalses, als häufigste Tumorart, die mit HPV in Verbindung steht. Epidemiologen der Internationalen Agentur für Krebsforschung IARC (www.iarc.fr) wiesen in Studien nach, dass an der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs nahezu immer Papillomviren beteiligt sind. Gefunden wurden mehrere Dutzend Hochrisikotypen. Die häufigsten Hochrisiko-Viren, HPV16 und HPV18, sind allein bei sieben von zehn Patientinnen mit Zervixkarzinom im Tumor nachweisbar. Die Analyse der IARC, einer der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zugeordneten Einrichtung, ist in englischer Sprache über das Internet abrufbar unter http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol90/index.php. Die Information richtet sich allerdings vorwiegend an Fachleute.

Heute besteht die Möglichkeit, eine Infektion zumindest mit den Hochrisikotypen relativ einfach bei Frauen nachzuweisen. Trotzdem ersetzt ein HPV-Test die übliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung nicht; mehr zum aktuellen Stellenwert des HPV-Tests hier, mehr zur Abstrichuntersuchung im Rahmen der gesetzlichen "Krebsvorsorge" hier.

Vulva- und Scheidenkrebs

Auch mit anderen Tumorerkrankungen stehen Humane Papillomviren in Verbindung, wenngleich diese Krebsarten weit seltener auftreten. So sind Hochrisiko-Viren wie HPV16 oder HPV18 beispielsweise Vulvakrebs (Vulva = weibliche Scham) verknüpft, einer seltenen bösartigen Tumorerkrankung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane.
Vulvakrebs galt lange als Erkrankung, die vorwiegend bei älteren Frauen auftrat, und man brachte diese Tumoren zunächst nicht mit HPV in Verbindung. Die Häufigkeit und die Diagnosen bei jüngeren Frauen haben jedoch zugenommen, so die Aussage von Fachgesellschaften (Leitlinie "Vulvakarzinom", Stand September 2009, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., im Internet abrufbar unter www.dggg.de/fileadmin/public_docs/Leitlinien/1-2-3-vulvakarzinom-2009-1.pdf). HP-Viren sind vermutlich deutlich häufiger beteiligt als lange angenommen. Der Test auf Papillomviren hat laut dieser Leitlinie in der Routinediagnostik bei Verdacht auf einen Tumor jedoch noch keinen Stellenwert.

Vaginalkrebs, eine Krebserkrankung der Scheide, entsteht möglicherweise nicht selten aus verstreuten Zellen des Gebärmutterhalses, die mit HPV infiziert sind: Bei einem Drittel der Patientinnen ging tatsächlich auch ein Zervixkarzinom beziehungsweise eine deutliche Zellveränderung am Gebärmutterhals voraus, so eine aktuelle Leitlinie (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, August 2008, für Fachleute unter www.dggg.de/_download/unprotected/g_01_02_04_diagnostik_therapie_vaginalkarzinoms_s2leitlinie.pdf). Ein HPV-Test spielt in der Diagnostik bisher keine anerkannte Rolle.

Penistumoren

Aktuelle Studien zeigen, dass möglicherweise die Hälfte aller sexuell aktiven Männer mit HPV infiziert ist, meist ohne etwas davon zu spüren. Auch bei ihnen können die Viren jedoch zu Tumoren führen.

Das Peniskarzinom tritt nur sehr selten auf: Nach Angaben der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) erkrankt in den westlichen Ländern nur einer von 100.000 Männern daran. Neben anderen Risikofaktoren scheint eine chronische HPV-Infektion die Entstehung dieser Tumorform und dessen Frühformen, die penilen intraepitelialen Neoplasien (PIN), fördern zu können. So lässt sich in vier von fünf Penistumoren HPV-Erbmaterial nachweisen. Betroffen sind hier vor allem Eichel und Vorhaut; die Geschwüre können sich aber auch über die Schwellkörper bis hin zur Bauchdecke ausbreiten. Die häufigsten Virustypen, die bisher in Tumoren des Penis nachgewiesen wurden, sind HPV16 und 18. Die Beschneidung oder eine regelmäßige gründliche Intimhygiene  mit Reinigung der Penisvorhaut scheinen das Krebsrisiko zu verringern.

Analtumoren

Papillomviren können auch eine Ursache für diese seltene Tumorform am äußeren Darmausgang sein (nicht zu verwechseln mit Enddarmkrebs, der von der inneren Darmschleimhaut ausgeht und nach derzeitigem Wissen ohne Beteiligung von Viren entsteht). So fanden Wissenschaftler in mehr als 70 von 100 Gewebeproben von Analkarzinompatienten und -patientinnen Erbmaterial der Hochrisikotypen HPV16 oder 18, so der Report der Beratung über Humane Papillomvirus Impfstoffe der WHO von 2005, abrufbar im Internet unter http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_IVB_05.16.pdf).

Als zusätzliche Risikofaktoren gelten vor allem weitere Infektionen mit zum Beispiel Herpes oder Syphilis sowie Immunschwäche. Überdurchschnittlich häufig betroffen sind beispielsweise homosexuelle HIV-positive Männer.

Kopf- und Halstumoren

Legt man die Daten verschiedener wissenschaftlicher Studien zu Grunde, so entstehen bis zu 20 von 100 Karzinomen im Kopf-Hals-Bereich als Folge einer Infektion mit Papillomviren. Im Einzelnen handelt es sich hierbei um Tumoren des Rachens (Pharynx), des Kehlkopfes (Larynx) oder auch der Gaumenmandeln (Tonsillen).
Auffallend ist bei vielen HPV-positiven Krebspatienten das Fehlen der sonst typischen Risikofaktoren für Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, wie starker Nikotin- oder Tabakgenuss und Alkoholkonsum. Wird eine HPV-Infektion nachgewiesen, so findet sich bei über 90 Prozent der Patienten der Virustyp HPV-16. Dieser Nachweis gilt heute als mögliches Indiz für eine gute Prognose: Die Heilungschancen scheinen bei Infizierten mit Kopf-Hals-Tumoren deutlich höher zu liegen als bei Patienten, deren Karzinom eher auf Rauchen oder übermäßigen Alkoholkonsum zurückzuführen ist.

Welche weiteren Risikofaktoren bei infizierten Menschen zur Krebsentstehung beitragen, ist bisher nicht im Detail geklärt. Aus den bisherigen Untersuchungen zeichnet sich jedoch ab, dass es vor allem das Rauchen ist, das die Entstehung von Kopf-Hals-Tumoren auch bei HPV-Infizierten fördert.

Hautkrebs

Zwar konnten manche Papillomvirus-Typen in Tumoren der Haut nachgewiesen werden, vor allem den so genannten Plattenepithelkarzinomen. Noch ist bei diesen Tumorarten, anders als etwa beim Gebärmutterhalskrebs, aber unklar, welche Rolle hier die Papillomviren für die Krebsentstehung spielen. Möglicherweise machen sie Hautzellen empfindlicher gegenüber anderen Risikofaktoren, vor allem UV-Licht. Konsequenzen für die Früherkennung oder Behandlung lassen sich derzeit nicht aus den Virusfunden ableiten.

Welchen Stellenwert hat der HPV-Test?

Ein Test auf humane Papillomviren dient dazu, Erbgut des humanen Papillomvirus in Gewebeproben oder Zellabstrichen aufzuspüren. Lange wurde der HPV-Test fast ausschließlich im Zusammenhang mit Gebärmutterhalskrebs diskutiert. Er gewinnt jedoch zunehmend auch bei anderen HPV-assoziierten Tumorarten an Bedeutung, nicht in der Früherkennung, aber als begleitende Untersuchung bei Tumorverdacht und nach einer Tumordiagnose
 
Im Jahr 2010 beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (www.g-ba.de) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), den Stellenwert der HPV-Testung in der Krebsfrüherkennung neu und auf wissenschaftlicher Basis zu bewerten; Schwerpunkt war die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs. Der Bericht des IQWiG vom Januar  2012 ist im Internet einsehbar unter www.iqwig.de/s10-01-nutzenbewertung-des-hpv-tests-im.986.html?tid=1267&phlex_override_command=element. Aus den begutachteten Forschungsergebnissen ergeben sich Hinweise auf einen Nutzen des HPV-Tests.

Mit heute verfügbaren Tests lassen sich vorwiegend zwei Gruppen von HPV-Typen unterscheiden: 13 Hochrisikotypen und fünf Niedrigrisikotypen. Welcher Virustyp aus der jeweiligen Gruppe genau vorliegt oder ob sogar mehrere verschiedene Typen vorhanden sind, ist bei den Routinetests dagegen meist nicht zu sagen - getroffen wird nur die Aussage "Infektion - ja oder nein" und "Infektion mit einem Hochrisikotypus - ja oder nein". Diese Standardtests kommen zum Beispiel in der Frauenarztpraxis bei Untersuchungen des Gebärmutterhalses zur Anwendung.

Tests, die eine genauere Aussage ermöglichen, sind ebenfalls verfügbar, spielen im Alltag  aber noch eine untergeordnete Rolle. Diese Verfahren auf der Basis einer so genannten Polymerasekettenreaktion (PCR) bleiben derzeit vorwiegend wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten. Die Tests werden im Rahmen von Studien zur Untersuchung von  Gewebeproben von Tumorpatienten im Krankenhaus eingesetzt.

HPV-Test und Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs

Die rein zahlenmäßig größte Bedeutung hat der HPV-Test nach wie vor bei der Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen. Die Probenentnahme kann, wie auch beim Pap-Test im Rahmen der Früherkennungsuntersuchung, durch Abstreichen von Zellen des Gebärmutterhalses erfolgen. Sie ersetzt diesen Pap-Test zur "Krebsvorsorge" derzeit jedoch auf keinen Fall.

Der übliche HPV-Test ist gekennzeichnet durch eine hohe Sensitivität (Empfindlichkeit): Schon geringste Mengen an Virusmaterial sind in einer Gewebeprobe nachweisbar. Hat eine Frau ein negatives Testergebnis, also keine Infektion mit Hochrisikotypen, so gilt dieses Ergebnis auch als zuverlässig. Entweder war sie nie infiziert oder ihr Körper konnte die Infektion erfolgreich bekämpfen.

Ein positives Testergebnis, also der Nachweis von Hochrisiko-Viren, bedeutet umgekehrt aber nicht, dass die Person an Krebs erkranken wird: Bei jungen Frauen (und Männern) unter 30 Jahren sind HPV-Infektionen sehr weit verbreitet. Nur sehr selten führen sie aber in diesem Alter zu einer Krebserkrankung, sondern heilen fast immer innerhalb weniger Monate folgenlos aus. Aus einem positiven Testergebnis ist nicht zu erkennen, ob die Infektion zu Gewebeveränderungen oder gar zu Krebs führt: Erfahrungsgemäß fällt ein positiver Test kurze Zeit später wieder negativ aus.

Bei jungen Mädchen und Frauen unter 30 hat ein HPV-Test derzeit keinen anerkannten Stellenwert und ersetzt schon gar nicht die regelmäßige Abstrichuntersuchung zur Krebsfrüherkennung. Der Test wird allerdings unter Umständen von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen, wenn es um die Abklärung auffälliger Befunde geht, die auf eine sich entwickelnde Krebserkrankung hindeuten.

Anders sieht es bei Frauen über 30 Jahren aus. Hier gehen die Ärzte meistens davon aus, dass eine früher erworbene HPV-Infektion bereits ausgeheilt sein sollte. Sind Viren nachweisbar, könnte dies bei Frauen über 30 deshalb eher für eine dauerhafte (persistierende) Infektion sprechen, die der Körper nicht von alleine loswird. Ein eindeutiger Beweis für ein erhöhtes Krebsrisiko ist dies trotzdem nicht.

Welchen Stellenwert ein HPV-Test bei Frauen über 30 hat, ist noch nicht abschließend geklärt. Daher ist die Untersuchung derzeit nicht für alle Frauen und nicht in jeder Situation eine Kassenleistung. Die gesetzlichen Versicherungen zahlen die Untersuchung aber bei auffälligen Befunden (Merkblatt zur Früherkennung, Stand Juni 2009), unter www.g-ba.de/downloads/17-98-2633/2009-06-Merkblatt-Zervixkarzinom.pdf).

Aktuell diskutieren Ärzte und Wissenschaftler, ob sich bei Frauen über 30 durch einen HPV-Test bei negativem Befund zum Beispiel die Zeitabstände zwischen den einzelnen Früherkennungsuntersuchungen verlängern ließen, mehr dazu in der Leitlinie zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs vom August 2008 unter www.dggg.de/fileadmin/public_docs/Leitlinien/g_01_02_06_diagnostik_therapie_zervixkarzinoms.pdf.