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Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien zur Krebstherapie: Wirksamkeit nachweisen, Risiken kennen

Das Wissen in der Medizin erneuert sich in immer kürzerer Zeit. Jedes Jahr werden Millionen wissenschaftlicher Studien veröffentlicht. Für Wissenschaftler und Ärzte spielt deshalb zunehmend die sogenannte evidenzbasierte Medizin (EBM) eine Rolle. Diese fordert, jedes Vorgehen bei der Versorgung von Patienten zu begründen und Wirksamkeit und Risiken anhand wissenschaftlicher Unterlagen offenzulegen. Die Prüfung der "Evidenz", also der "Beweise" für die Wirksamkeit, setzt voraus, gute Studien von mangelhaften Veröffentlichungen zu unterscheiden. Dazu gehört auch zu erkennen, wo noch wissenschaftliche Daten fehlen und welche Fragen deshalb nicht beantwortet werden können. Wenn Ärzte ihre Erfahrung mit den Hinweisen aus klinischen Studien vergleichen, können sie leichter beurteilen, welche Untersuchungen oder Behandlungen jeweils für einen Patienten geeignet sind. So können sie Verfahren vermeiden, die im besten Fall nutzlos und vielleicht sogar schädlich sind.

Damit Patienten überall in Deutschland nach dem neuesten Wissensstand behandelt werden können, erarbeiten Experten sogenannte evidenzbasierte Leitlinien, in denen Untersuchungen und Behandlungen empfohlen werden, die sich bei einer bestimmten Fragestellung oder Erkrankung als hilfreich erwiesen haben. Ob das empfohlene Vorgehen im Einzelfall infrage kommt, entscheidet der Arzt für jeden Patienten neu. Schließlich ist jeder Patient anders und in der Leitlinie können nicht alle Besonderheiten berücksichtigt werden.

Im folgenden Text erläutert der Krebsinformationsdienst, was sich Patienten von evidenzbasierten Leitlinien erwarten können und nennt Links zu weiteren Informationsquellen.

Evidenzbasierte Medizin: Was heißt das?

In einer Studie stellen Forscher beispielsweise fest, dass ein neues Medikament bei bestimmten Patienten besser wirksam ist als ein altes. Ist die neue Behandlung damit evidenzbasiert? Nicht unbedingt. Zwar heißt evidenzbasiert, dass die Wirksamkeit der Behandlung oder Untersuchung nachgewiesen sein muss. Um festzustellen, ob eine bestimmte Behandlung wissenschaftlich erprobt ist, reicht aber ein einzelner Artikel mitunter nicht aus.

Fachleute der evidenzbasierten Medizin tragen möglichst viele Beiträge zusammen und vergleichen und bewerten diese dann systematisch. Dabei zählt nicht nur, ob eine Behandlung oder Untersuchung in einer Studie als erfolgreich beschrieben wird, sondern auch, ob die Studie gut gemacht ist oder methodische Fehler aufweist. Je mehr gute Studien darauf hinweisen, dass eine Behandlung oder Untersuchung in einem bestimmten Fall hilfreich ist, desto eher lässt sich die Aussage zur Wirksamkeit verallgemeinern.

Eine auf diese Aufgabe spezialisierte wissenschaftliche Organisation ist zum Beispiel die internationale Cochrane Collaboration (in Deutschland: www.cochrane.de), ein Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten. Auch Patienten haben die Möglichkeit, sich in die Arbeit der Cochrane Collaboration einzubringen, um zu einer stetigen Verbesserung der Medizin beizutragen.

Die Wissenschaftler sammeln zunächst Artikel aus Fachzeitschriften und bewerten die Studien und ihre Ergebnisse nach bestimmten Merkmalen. Von diesen Kriterien weiß man, dass sie wichtig für die Qualität der medizinischen Forschung sind.

• Was sollte mit der Studie untersucht werden, ist die Fragestellung klar formuliert?
• Wie viele Patienten wurden in die Studie aufgenommen?
• Gab es eine Vergleichsgruppe gesunder Versuchsteilnehmer oder von Patienten, die ein anderes Medikament erhalten haben?
• Wurden die untersuchten Patienten zufällig einer bestimmten Versuchsgruppe zugeteilt?
• Wussten die Ärzte, welcher Patient welches Medikament bekam?
• War das untersuchte Medikament wirksamer als ein Placebo, also ein "Scheinmedikament"?
• Lässt sich die untersuchte Behandlung auf größere Patientengruppen übertragen, ist sie also allgemeingültig, oder trifft sie nur auf bestimmte Fälle zu?
• Sind die statistischen Berechnungen und die Auswertungen der Untersuchungsergebnisse nachvollziehbar?
• Wurde sauber gearbeitet oder sind die Untersuchungsergebnisse möglicherweise fehlerhaft?

Mit dieser kritischen Analyse soll ausgeschlossen werden, dass ein Untersuchungsergebnis nur zufällig zustande kam und sich auf die Praxis gar nicht übertragen lässt oder dass schon die Planung der Studie das Ergebnis verfälscht oder eine ungeeignete statistische Auswertungsmethode die Resultate beeinflusst hat.

Wie wird die "Evidenz" bewertet?

Damit es den Ärzten noch leichter gemacht wird, einzuschätzen, wie sinnvoll eine bestimmte Untersuchung oder Behandlung in der Praxis ist, sprechen die Experten in den Leitlinien zusätzlich eine Empfehlung für solche Methoden aus, die eine hohe Evidenzstärke (I oder II) haben. Das sind also Methoden, deren Wirksamkeit in der Literatur besonders gut belegt ist. Diese Empfehlungen werden mit A (starke Empfehlung), B (Empfehlung) oder 0 (keine ausdrückliche Empfehlung) gekennzeichnet.

Damit ein Arzt weiß, was er von einer bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu halten hat, wird deren Zuverlässigkeit mit bestimmten Zahlen und Buchstaben "kodiert". Man spricht auch von "Evidenzstärken", das heißt letztlich nichts anderes als: Wie zuverlässig sind die  Beweise, dass die Methode wirkt? Die Evidenzstärken reichen von I bis V, wobei die Methode als umso zuverlässiger gilt, je kleiner die römische Zahl ist. I (1) ist also besser als V (5) - wie bei den Schulnoten.

Dieses Bewertungssystem aus Zahlen und Buchstaben mag auf den ersten Blick verwirrend scheinen. Es ermöglicht den Ärzten jedoch, verschiedene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden miteinander zu vergleichen. So können die Ärzte im Einzelfall rasch entscheiden, welche Methode für ihren Patienten wahrscheinlich am sinnvollsten ist, weil sie sich in vielen anderen, gut untersuchten Fällen als hilfreich erwiesen hat.

Die evidenzbasierte Medizin hat dazu geführt, dass dem einzelnen Arzt mehr Möglichkeiten zur Verfügung stehen, wissenschaftlich geprüfte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden. Ob die empfohlenen Methoden die richtigen für den jeweiligen Patienten sind, muss er von Fall zu Fall neu entscheiden, denn natürlich können Leitlinien nur allgemeine Empfehlungen aussprechen, der Arzt aber behandelt einen ganz bestimmten Patienten mit ganz bestimmten Symptomen oder Problemen.

Leitlinien: Welche Sicherheit bieten solche Empfehlungen?

Eine medizinische Leitlinie soll es dem behandelnden Arzt erleichtern, für den jeweiligen Patienten die beste Entscheidung zu treffen. Verschiede Experten für ein bestimmtes Thema halten in solchen Leitlinien fest, was über die Untersuchung und Behandlung einer Krankheit aktuell bekannt ist und als "evidenzbasiertes" Wissen gilt. Evidenzbasiert heißt in diesem Zusammenhang, dass jede Aussage mit wissenschaftlich hochwertigen Studien belegt werden kann.

Bei den Experten, die im Auftrag der medizinischen Fachgesellschaften die Leitlinien erarbeiten, handelt es sich um Ärzte und Wissenschaftler; aber auch Patienten sind beteiligt - meist Vertreter von Selbsthilfeorganisationen. In der Regel übernehmen wissenschaftliche und medizinische Fachgesellschaften die Verantwortung dafür, dass Leitlinien regelmäßig überarbeitet und auf dem neuesten Stand gehalten werden. Oft arbeiten Fachgesellschaften und andere Organisationen verschiedener Länder - zum Beispiel innerhalb Europas - zusammen, sodass Leitlinien international vergleichbar werden.

Bei modernen Leitlinien unterscheiden Fachleute auch in der Krebsmedizin drei Evidenzniveaus: S1-Leitlinien sind Handlungsempfehlungen, auf die sich eine Expertengruppe geeinigt hat. S2-Leitlinien haben einen höheren Evidenzgrad, sie stellen eine gemeinsame Expertenempfehlung dar, die sehr strukturiert erarbeitet wurde und die auf dokumentierten und nachvollziehbaren Fakten aufbaut. Eine S3-Leitlinie darf dagegen ausschließlich auf systematisch erarbeiteter Information mit hohem Evidenzniveau aufbauen, persönliche Meinungen einzelner Fachleute bleiben außen vor.

Leitlinien werden heute im Internet zur Verfügung gestellt, zum Beispiel unter www.leitlinien.net, einer von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) getragenen Seite. Sie sind damit zwar für jeden zugänglich; Patienten sollten sich jedoch des Umstands bewusst sein, dass sich die meisten dort aufgelisteten Texte vorrangig an Fachleute richten. Erste Themen stehen aber inzwischen auch in einer Fassung für Patienten zur Verfügung.

Richtschnur oder Spielraum:
Muss der Arzt tun, was in der Leitlinie steht?

Ein Arzt muss nicht zwingend befolgen, was in der Leitlinie vorgeschlagen wird: schließlich ist jeder Patient anders und der Arzt muss im Einzelfall entscheiden, ob die empfohlene Vorgehensweise tatsächlich so auf seinen Patienten zutrifft oder nicht. Eine Leitlinie ist eine Hilfestellung für den Arzt: Bei der Erstellung der Leitlinien tragen die verantwortlichen Experten Wissen aus verschiedenen Quellen zusammen. So kann der behandelnde Arzt bei seiner Entscheidung auf nachprüfbare Daten aus Veröffentlichungen zurückgreifen sowie auf die Erfahrung vieler anderer Ärzte,  Forscher und auch Patienten.

Anders sieht es bei Richtlinien aus: Diese werden in Deutschland zum Beispiel von der Bundesärztekammer zu besonders kritischen oder schwierigen Fragestellungen herausgegeben. Sie machen bindende Vorgaben für das ärztliche Handeln. Ein Beispiel aus der Krebsmedizin betrifft etwa die Untersuchung auf ein vererbtes Krebsrisiko: Diese darf nur unter strengen Auflagen und nie ohne die Zustimmung eines Patienten durchgeführt werden.