Die Mistel in der Krebstherapie: Standard oder alternative Methode?

Viele Betroffene sehen in der Misteltherapie ein Verfahren in der Krebsbehandlung, auf das sie nicht verzichten möchten. Ist dieser Wunsch wirklich berechtigt?
Mistelpräparate spielen in keiner der wissenschaftlichen Leitlinien zur Krebsbehandlung eine Rolle, die zum Beispiel von der Deutschen Krebsgesellschaft und anderen Fachgesellschaften herausgegeben werden. In anderen Ländern ist die Misteltherapie, wenn überhaupt, dann allenfalls als komplementäre, ergänzende Maßnahme bekannt. In den USA  rät das nationale Krebsinstitut (NCI) sogar von einer Mistelgabe ab, sofern sie nicht im Rahmen einer sehr guten klinischen Studie erfolgt. Der Grund für diese kritische Einschätzung ist der fehlende objektive Wirksamkeitsnachweis als Krebsmittel nach heutigen wissenschaftlichen Standards.

Ist die Mistel als Krebsheilmittel zugelassen?

Mistelpräparate gehören zu den am häufigsten angewandten, rezeptfrei erhältlichen Krebsmitteln im deutschsprachigen Raum. In vielen anderen Ländern haben Mistelzubereitungen bei der Krebsbehandlung dagegen gar keine Bedeutung und sind auch nicht als Medikament zugelassen. Diese Situation kommt auch durch die besonderen Richtlinien zustande, die zur Zulassung anthroposophischer, homöopathischer und pflanzlicher Arzneimittel in Deutschland gelten. Diese Ausnahmeregelungen unterscheiden sich von der international angewendeten und normalerweise auch bei uns für neue Arzneimittel geltenden Vorgehensweise. Würde man die heutigen wissenschaftlichen Prüfkriterien zum Nachweis der Wirksamkeit anlegen, wie sie zum Beispiel bei uns für neue Chemotherapie-Substanzen gelten, bekämen die Mistelpräparate vermutlich keine Zulassung als Arzneimittel.  Bis heute fehlen zweifelsfreie wissenschaftliche Beweise dafür, dass Mistelpräparate das Tumorwachstum hemmen oder gar Tumore heilen können.

Beruht die Mistelgabe auf Erkenntnissen moderner klinischer Forschung?

Die Mistel wurde schon von den Kelten als Heilpflanze verwendet. Ihre Druiden schrieben der Pflanze neben der rein organischen Wirkung auch einen magischen Einfluss zu. Rudolf Steiner, der Begründer der Anthroposophie, schlug diesen pflanzlichen Schmarotzer vor über siebzig Jahren aus geisteswissenschaftlich-weltanschaulichen Überlegungen heraus für die Krebstherapie vor. Für ihn spielte das "Immaterielle", was nicht mit den Sinnen wahrnehmbar sei, eine große Rolle bei der Entwicklung seiner Konzepte von Gesundheit und Krankheit.

In der Geschichte der Mistelanwendung ebenfalls eine gewisse Rolle spielt die antike "Signaturlehre" in der Medizin, nach der man die Heilwirkung einer Pflanze aus deren Aussehen erschließen könne. Die Mistel lebe als Parasit auf Bäumen und ähnele daher dem Krebs, der auch ein Parasit sei – so ebenfalls eine gängige Erklärungsweise.
Weiterentwickelt wurde die anthroposophische Misteltherapie, wenn auch nicht auf einer naturwissenschaftlich ausgerichteten Basis, von der Ärztin Ita Wegman in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts.

Moderne Forschung seit knapp 20 Jahren

Erst seit Mitte der 80er Jahre wird die Mistel unter modernen Bedingungen erforscht. Auch die heutigen Präparate entstehen noch direkt aus ausgepressten Mistelpflanzen. Unter den vielen Inhaltsstoffen sind vor allem die so genannten Lektine interessant. Die meisten Forscher sind sich jedoch in der Interpretation der bisher vorliegenden Forschungsdaten nicht einig. Daraus folgt ein bis heute nicht beigelegter Expertenstreit über Nutzen und Risiken der Misteltherapie bei Krebs. Für besonders problematisch halten viele Experten, darunter auch Vertreter des Deutschen Krebsforschungszentrums, die mangelnde Qualität vieler Studien. Selbst vergleichsweise einfache Fragen, etwa die zu den Nebenwirkungen der Misteltherapie lassen sich deshalb bis heute nicht eindeutig beantworten.  Für sie ist die Mistel daher trotz aller Forschung und trotz ihrer weiten Verbreitung nach wie vor eine Methode mit unbewiesener Wirksamkeit.

Aktueller Bericht stuft Studien als unzureichend ein

Zu viele offene Fragen sehen im Herbst 2006 auch die Experten, die einen so genannten HTA-Bericht zur Misteltherapie vorgelegt haben. Die Abkürzung "HTA" steht für den englischen Begriff Health Technology Assessment. Damit ist die systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien gemeint, die einen Bezug zur gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung haben. Seit 2000 ist die Deutsche Agentur für HTA beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (www.dimdi.de/static/de/hta/index.htm) für die Erstellung solcher Berichte zuständig. Die rechtliche Grundlage solcher Bewertungen, wie sie jetzt auch für die Misteltherapie vorgenommen wurden, ist das  GKV-Gesetz von 2003 (Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung).
Der Bericht befasst sich anhand der bisher vorliegenden Studien zur Mistel vor allem mit der Frage, ob die Therapie eine geeignete begleitende Behandlung zur Verminderung der Nebenwirkungen einer Chemotherapie sein könnte und die Lebensqualität verbessert. Die Daten zur direkten Wirkung gegen Tumoren wurden ebenfalls überprüft. Schließlich versuchten die Autoren auch herauszufiltern, ob die Misteltherapie die Überlebenszeit von Krebspatienten beeinflussen kann.

• Die Autoren des Berichts gehen davon aus, dass die vorliegenden Studien zur Beurteilung der Mistel unzureichend sind. Sie kritisieren vor allem die Methodik der bisher durchgeführen Studien.

Als einzige Wirkung deutet sich aus ihrer Sicht bei brustkrebskranken Frauen eine Verbesserung der Lebensqualität während einer Chemotherapie an, obwohl nicht beurteilt werden kann, was genau dazu führt, dass sich mit Mistel behandelte Frauen besser fühlen. Daher fordern die HTA-Experten weitere Studien. Auf andere Tumorarten kann dieses fragliche Ergebnis bisher nicht übertragen werden. Eine Wirkung der Misteltherapie auf den Tumor selbst oder auf die Überlebenszeit von Krebspatienten ist nicht belegt und kann anhand der vorliegenden Studien auch gar nicht beurteilt werden.Der Bericht, der sich allerdings vorwiegend an Fachleute richtet, ist online im PDF-Format unter http://gripsdb.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/
hta117_bericht_de.pdf einzusehen.

Wie sieht eine Misteltherapie heute aus?

Keine einheitlichen Auskünfte

Eine pauschale Auskunft zur Misteltherapie ist angesichts fehlender Daten zu vielen Details nicht möglich: Für die verschiedenen Mistelpräparate geben die einzelnen Hersteller weder die gleichen Einsatzmöglichkeiten ("Indikationen") noch die gleichen Wirkungen an. Auch fehlen halbwegs einheitliche Angaben dazu, wann ein Mistelpräparat nicht verwendet werden sollte ("Kontraindikationen") oder welche Nebenwirkungen auftreten können. 
Zusammengefasst zählen die verschiedenen Hersteller eine Normalisierung der Immunabwehr, eine Verbesserung der Lebensqualität und eine unspezifische Reiztherapie auf, einige aber auch eine direkt tumorhemmende, rückfallverhindernde Wirkung und eine Beeinflussung von so genannten Präkanzerosen. Manche Anbieter beziehen sich bei der Beschreibung der Wirkung vorrangig auf die  Lebensqualität und verweisen auf Definitionen, die darunter die Steigerung des Appetits, die Regulation der Verdauung und die Besserung von Schlafstörungen, des psychischen Befindens sowie von Schmerzen verstehen.

Müssen Patienten bei der Anwendung mit Nebenwirkungen rechnen?

Auch zu möglichen Nebenwirkungen oder Anwendungsbeschränkungen liegen dem Krebsinformationsdienst keine einheitlichen Auskünfte vor. Wissenschaftliche Studien dazu, die auf alle Mistelpräparate übertragbar gewesen wären, fehlen - so beurteilen auch auch die Autoren des im Herbst 2006 erschienenen HTA-Berichts zur Mistel die Datenlage.

• Als Nebenwirkungen werden je nach Präparat Rötungen und Schwellungen an der Einstichstelle genannt, geschwollene Lymphknoten, aber auch stärkere allergische Reaktionen, Kopfschmerzen, Fieber, Kreislaufstörungen und Herzbeschwerden.
• Nicht verwendet werden sollten einige Präparate laut Hersteller bei Infektionen und bei Fieber. Bei anderen Präparaten werden diese Einschränkungen nicht gemacht.
• Bei einigen Präparaten wird vor der Anwendung bei Schilddrüsenproblemen gewarnt, bei anderen nicht.
• Probleme mit dem Hirndruck, zum Beispiel bei Metastasen im Gehirn oder bei Hirntumoren, werden ebenfalls in einigen, aber nicht allen Beipackzettel aufgeführt.
• Manche Anbieter raten zu engmaschigen Kontrollen, wenn die Mistel bei Patienten mit Leukämien, Lymphomen, Nierenzellkarzinomen oder Melanomen angewandt wird. Andere Hersteller sehen hier keine Probleme.

Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker

Wie ein Mittel anzuwenden ist, welche Nebenwirkungen es haben kann und wann es möglicherweise schadet, können am besten die behandelnden Ärzt oder die Apotheker in einem Arzneimittelverzeichnis nachschlagen. Die Packungsbeilage des jeweiligen Präparates hilft ebenfalls weiter. Auch diese Angaben basieren jedoch lediglich auf Herstelleraussagen.

• Grundlagenforscher, aber auch in der Krebsbehandlung aktive Ärzte weisen darauf hin, dass diese Unterlagen aus ihrer Sicht die bisherige Datenlage gar nicht ausreichend berücksichtigen. Sie fordern einen verbesserten Schutz von Patienten vor unerwünschten Wirkungen der Mistel.

Wie kommen unterschiedliche Angaben zu Wirkung und Nebenwirkung zustande?

Nach wie vor ist  umstritten, ob und wie die Mistelpräparate Krebserkrankungen überhaupt beeinflussen - mit guten wie mit schlechten Folgen für den Patienten. Die wissenschaftliche Literatur über Untersuchungen und Prüfungen ist widersprüchlich: Die Urteile über die Wirkung der Mistel reichen von "hochwirksam" über "völlig wirkungslos" bis hin zur Annahme einer möglichen Anregung des Tumorwachstums, was allerdings nur in Zellkulturen und Tierversuchen beobachtet wurde. Andere Studien konnten auch dies nicht bestätigen.

Qualität vieler Studien fraglich

Viele Publikationen zur Mistel, vor allem die Beschreibungen einzelner Fallgeschichten, entsprechen nicht den Kriterien, denen sich wissenschaftliche Arbeiten und deren Veröffentlichung in internationalen Fachzeitschriften unterwerfen müssen. Dies bestätigen im Herbst 2006 auch Experten im Auftrag der Deutschen Agentur für Health Technology Assessment (DAHTA), die für die Bewertung von Verfahren und Technologien im Gesundheitswesen zuständig ist. In so genannten Meta-Analysen, die Daten aus mehreren Studien zusammenfassen und auch die Qualität der Durchführung berücksichtigen, kommen Fachleute bis heute zu dem Schluss, dass Effekte der Misteltherapie auf das Überleben und auf die Lebensqualität oder andere Behandlungsziele nicht zweifelsfrei belegt sind.

Methode mit unbewiesener Wirksamkeit

Für praktisch alle onkologischen Fachgesellschaften im In- und Ausland gilt die Mistel daher nach wie vor und trotz vieler Forschung als eine Methode mit unbewiesener Wirksamkeit. In den aktuellen Leitlinien zur Krebsbehandlung, die zum Beispiel die Deutsche Krebsgesellschaft verantwortet, ist eine Mistelbehandlung nicht vorgesehen (www.krebsgesellschaft.de). Das Nationale Krebsforschungsinstitut der USA rät sogar vor einer Mistelbehandlung ab und will sie höchstens unter Studienbedingungen akzeptieren, und die Mistel ist in den USA nicht zugelassen (in englischer Sprache: www.cancer.gov/cancertopics/pdq/cam/mistletoe/
healthprofessional). Nur einige deutsche Gesellschaften mit eindeutig alternativmedizinischer Ausrichtung empfehlen die Misteltherapie.

Wird die Misteltherapie weiter durch Forschungs begleitet?

Im Prinzip ja. Zu unterscheiden sind hier jedoch Untersuchungen im Reagenzglas und an Zellkulturen, so genannte Grundlagenforschung, von Studien, in denen Patienten mit Mistel behandelt wurden, der klinischen Forschung. Auch bei der klinischen Forschung gibt es noch Unterteilungen in Studien, in denen alle Patienten Mistel erhielten, und Versuchsreihen, in denen ein Teil Mistel bekam, ein anderer Teil der Betroffenen nicht. Unterschieden werden außerdem Mistelstudien, die prospektiv, also in die Zukunft gerichtet, durchgeführt werden, und solche, bei denen im Nachhinein aus schon vorhandenen Daten längst behandelter Patienten Studiengruppen gebildet werden. Welche Aussage aus welcher Form von Studie abgeleitet werden kann, ist eine weitere Quelle des Streits unter Experten.

Werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen getragen?

Darauf gibt es im Herbst 2006 keine eindeutige Antwort. Das liegt allerdings nicht am fehlenden Wirkungsnachweis, sondern daran, dass alle in Deutschland zugelassenen Mistelpräparate rezeptfrei erhältlich sind.

• Die Kosten für rezeptfreie Mittel übernehmen die gesetzliche Krankenversicherungen nach Änderungen im Sozialgesetzbuch V schon seit 2004 nicht mehr.

Ausnahmeregelungen in Kraft

Da nach dieser Regelung auch viele wichtige Arzneimittel gegen andere schwere Erkrankungen nicht mehr übernommen worden wären, gibt es eine Liste von Ausnahmen, auf der auch Mistelpräparate stehen. Diese müssen einen nachgewiesenen und immer annähernd gleichen Gehalt von Mistellektinen haben und dürfen nur "in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität" eingesetzt werden. In einem Anhang zu dieser Liste werden besondere Bedingungen für homöopathische und anthroposophische Mittel definiert. Damit macht die Liste der "verordnungsfähigen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel" indirekt weitere Aussagen zur Kostenübernahme einer Misteltherapie, wenn diese im Rahmen einer anthroposophischen Behandlung geschieht, wo dieser pflanzliche Schmarotzer als Standard gilt. Erarbeitet hat diese Liste der Gemeinsame Bundesausschuss (www.g-ba.de). Dieses Gremium von Experten klärt, welche ambulanten oder stationären medizinischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, so dass die gesetzlichen Kassen die Kosten übernehmen können. Vertreten sind Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen, beratend eingebunden sind Patienten- und Verbrauchervertreter.

Heilend oder nur lindernd?

Diskussionen gibt es seit dem Inkrafttreten der Regelungen vor allem um den Begriff "palliativ". Er bedeutet, dass Krebspatienten nicht mehr mit der Aussicht auf Heilung, sondern nur noch auf Erreichen einer optimalen Lebensqualität hin behandelt werden können. Damit wäre die Kostenerstattung der Mistelbehandlung nur noch solchen Patienten sicher, deren Erkrankung weit fortgeschritten ist. Vor allem Patientenverbände haben diese Regelungen nicht akzeptiert und derzeit widersprechen sich zum Teil sogar die Einschätzungen des Gesundheitsministeriums und des Gemeinsamen Bundessausschusses.
Wie private Krankenkassen derzeit mit der Kostenübernahme für eine Misteltherapie umgehen, müssen Krebspatienten mit ihrer Versicherung direkt abklären. Auch für Beihilfeberechtigte ist die Nachfrage nach der Finanzierung ratsam.

Baldige Änderung bei der Kostenübernahme möglich?

Im Herbst 2006 empfehlen die Autoren des bereits erwähnten HTA-Berichts zur Misteltherapie, die Ausnahmeregelung zur Kostenübernahme der Misteltherapie zu überdenken. Sie regen an, die Kosten der Misteltherapie eventuell in Zukunft nur noch bei Frauen mit Brustkrebs zu erstatten, bei denen die Behandlung begleitend zu einer Chemotherapie eingesetzt wird.

Wie können Patienten wegen einer Misteltherapie zu einer Entscheidung kommen?

Die wichtigste Voraussetzung ist das Gespräch mit dem behandelnden Arzt, eventuell auch mit der Klinik, in der Operation oder Chemotherapie durchgeführt wurden. Die Krankenkasse ist Ansprechpartnerin, wenn es um die Kostenerstattung einer Mistelbehandlung geht.

Welche Kriterien Patienten ganz persönlich anlegen, sollten sie wie bei jeder anderen Therapieentscheidung sorgfältig abwägen: Welche Hoffnungen sind mit einer Mistelbehandlung verbunden? Sind ihnen die heute international anerkannten Sicherheitsvorschriften und Prüfungen zur Zulassung von Arzneimitteln wichtig? Oder spielen auch ganz individuelle Motive eine Rolle für eine zusätzliche Misteltherapie, zum Beispiel der Wunsch, selbst aktiv zu werden und auch letzte, nicht allgemein anerkannte Chancen zu nutzen? Soll die Behandlung insgesamt anthroposophisch ausgerichtet sein und wenn ja, was bedeutet das?  Oder spielen naturwissenschaftlich-medizinische Kriterien, harte Fakten und Zweifel am Sinn einer zusätzlichen Mistelbehandlung  eine größere Rolle bei einer Entscheidung?

• Eine Alternative zu geprüften Standardverfahren wie Operation, Chemotherapie oder Bestrahlung stellt die Misteltherapie in keinem Fall dar. Selbst ihre Befürworter sehen ihren Stellenwert lediglich in der zusätzlichen, begleitenden Behandlung.