Ernährung für Krebspatienten: Was tun bei Gewichtsverlust oder Mangelernährung?

Im Nachhinein wird manchen Krebspatienten nicht selten klar, dass sie schon Monate vor der Diagnosestellung an Gewicht verloren hatten. Kommt noch eine anstrengende Therapie hinzu, kann die Krankheit eventuell auch nicht vollständig zurück gedrängt werden, kann sich die Gewichtsabnahme fortsetzen oder noch beschleunigen. Doch längst nicht alle Krebspatienten brauchen deshalb gleich "Astronautenkost" oder andere besondere Ernährungsmaßnahmen. Wer Ansprechpartner für eine Beratung ist, wann Patienten und Angehörige sich an Fachleute wenden und nicht mehr auf Hausmittel vertrauen sollten und was man mit professioneller Hilfe erreichen kann, hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengestellt.

Wann muss die Ernährung überwacht werden?

Wie gut oder wie schlecht ein Krebspatient ernährt ist, lässt sich gar nicht so einfach feststellen. Wichtigste Kriterien, so die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in ihren Leitlinien (www.dgem.de), sind die Beobachtung des Gewichts und die Abschätzung der täglichen Kalorienaufnahme. Als Faustregel nennt die DGEM:

• den (ungewollten) Verlust von zehn Prozent oder mehr des Ausgangskörpergewichts und eine Nahrungsaufnahme, die nur 60 bis 80 Prozent der notwendigen Kalorienmenge abdeckt.
• Weniger als 500 Kilokalorien (kcal) pro Tag setzt die Fachgesellschaft mit Fasten gleich.

Für den Kalorienbedarf nennt sie für Patienten, die aufstehen können, etwa 30 bis 35 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht, für bettlägerige Patienten reichen unter Umständen 20 bis 25 kcal pro Kilogramm.

Die Einschätzung des Kalorienbedarfs sollten Patienten und ihre Angehörigen aber nicht selbst vornehmen, sondern alle Maßnahmen gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und Pflegefachkräften an die Situation anpassen. Die Abweichungen können von Patient zu Patient groß sein. Achtet man nicht auf die jeweilige individuelle Situation, können sowohl zu viele wie auch zu wenige Kalorien ungünstig sein.

• Informationen aus dem Internet können eine individuelle Beratung nicht ersetzen!

Ernährungstagebuch hilft Mängel aufdecken

Wie viel Energie ein Patient tatsächlich über die Nahrung aufnimmt und was er vermutlich an Kalorien verbraucht, lässt sich leicht erfassen, wenn er oder pflegende Angehörige für einige Tage eine Art Ernährungstagebuch führen: Aufnotiert werden die Mahlzeiten, alle körperlichen Aktivitäten sowie eventuelle Probleme wie Erbrechen, Durchfall und so weiter.

Für Fachleute: zeitliche Entwicklung berücksichtigen!

Eine Rolle bei der Prüfung der Ernährungssituation spielt auch, wie lange sie vermutlich anhalten wird. Für Fachleute hat die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin in ihrer Leitlinie einen zeitlichen Rahmen vorgegeben. So kann leichter beurteilt werden, wie lange man abwarten kann, ob sich ein Problem von alleine bessert, und wann Unterstützung bei der Ernährung sinnvoll ist (eine Kurzfassung online unter www.dgem.de/material/pdfs/ESPEN_LL_deutsch.pdf, die englischsprachige Fassung ist unter www.espen.org/documents/ENOncology.pdf abrufbar)

Welches sind die Ziele der Ernährungstherapie?

Die DGEM  äußert sich auch dazu, was man von einer Ernährungstherapie erwarten kann und was nicht. So ist zum Beispiel nicht wirklich belegt, dass Krebspatienten durch eine intensivierte Ernährung und eine entsprechende Unterstützung ihre Prognose verbessern können.

Realistische Ziele sind dagegen die Verbesserung des Ernährungszustandes an sich und die Verbesserung der Lebensqualität.  Was Patienten nicht unterschätzen sollten, ist der Einfluss auf die eigentliche Krebstherapie: Ist ein Krebskranker gut und ausreichend versorgt, verbessert dies nicht nur die Möglichkeiten und die Wirkung der Behandlung, sondern verringert auch die Nebenwirkungen. Gegen den Willen eines Patienten sollten aber keine Maßnahmen verordnet werden, auch wenn dies für Angehörige oder Freunde manchmal schwer zu akzeptieren ist.

Fachbegriffe und ihre Bedeutung

Gewicht, Body Mass Index und Körperfettanteil

Etwas genauer als die Angabe des Gewichts allein soll der Body Mass Index (BMI) auf die Statur eingehen: Dieser Wert wird ermittelt, indem man das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Meter zum Quadrat (Körpergröße mit sich selbst malgenommen) teilt. 
 
                Körpergewicht in kg
BMI =      --------------------------
                Körpergröße in m²

Normal ist ein BMI zwischen 19 und 24 für Frauen beziehungsweise zwischen 20 und 25 für Männer. Was darunter liegt, gilt als Untergewicht, Werte über 25 als Übergewicht beziehungsweise ab einem BMI von 30 als Fettleibigkeit (Adipositas).

Anstelle des Body Mass Index kommen noch weitere Möglichkeiten der Abschätzung in Frage, zum Beispiel die Messung des Körperfettanteils mit besonderen Waagen und Geräten. Sie erleichtern auch die Beurteilung, ob das Gewicht eines Krebspatienten nicht durch eingelagertes Wasser verfälscht wird, zum Beispiel bei einem Lymphödem.

Anorexie

Anorexie wird als Begriff zur Umschreibung einer ausgeprägten Appetitlosigkeit verwendet. Diese Abneigung gegen Essen wird auch nicht von großem Hungergefühl oder deutlichem Nährstoffmangel aufgehoben und gerät so zur Ursache für Gewichtsverlust. Die Fähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen und zu verwerten, ist an sich dabei jedoch praktisch unverändert.

Kachexie

Kachexie steht dagegen für den Gewichtsverlust, der vorwiegend durch eine veränderte Stoffwechsellage verursacht wird, meist ausgelöst durch den Tumor direkt. Eine Gewichtsabnahme betrifft oft nicht nur den Körperfettanteil, sondern auch die Muskulatur.
Patienten, die unter Kachexie leiden, können allerdings zusätzlich auch appetitlos ("anorektisch") sein, was die Diagnose nicht ganz einfach macht.

Welche Maßnahmen der Unterstützung gibt es?

Orale Ernährung

Oral steht für die Aufnahme von Nahrung, Getränken oder auch Medikamenten über den Mund. Eine "orale" Ernährung ist also das ganz normale Abbeissen von einem Butterbrot, das Kauen, Einspeicheln und Schlucken einer Gabel voll Gemüse oder das Trinken von Milch aus einem Glas. Auch das Einnehmen einer Tablette zusammen mit einem Schluck Wasser geschieht über den "oralen" Weg.

Enterale Ernährung

Im Zusammenhang mit dem Thema Ernährung steht enteral für alle Formen der Nahrungsaufnahme, bei denen der Darm seine normale Funktion behält und nicht umgangen wird. Die ganz normale Nahrungsaufnahme ist also eigentlich auch eine enterale Ernährung. Der Begriff wird allerdings meist nur im Zusammenhang mit der Ernährungstherapie verwendet, also zum Beispiel für Trinknahrung oder "Astronautenkost".

Enteral kann ein Patient auch durch Sonden ernährt werden, die direkt im Magen oder im oberen Anteil des Dünndarms enden, unter Umgehung von Mund, Rachen und Speiseröhre. Voraussetzung für eine enterale Ernährung in jeder Form ist die weitgehende Funktionsfähigkeit des Darmes, der Bauchspeicheldrüse sowie von Leber und Galle.

Parenterale Versorgung

Bei der parenteralen Ernährung wird auch die Funktion des Darms ersetzt: Per Infusion in eine Vene gelangen Nährstoffe und alle anderen lebenswichtigen Substanzen direkt ins Blut. Bei Patienten, bei denen zum Beispiel schon zur Chemotherapie ein sogenannter Port gelegt wurde, lässt sich dieser einfache Venenzugang oft auch zur parenteralen Ernährung nutzen.

Die Funktion anderer an der Verdauung beteiligter Organe, etwa der Leber oder Bauchspeicheldrüse, lässt sich auch durch parenterale Ernährung jedoch nicht vollständig nachbilden, wenn diese ausfallen. Sie muss, soweit möglich, mit zusätzlichen Medikamenten ausgeglichen werden.

Formen der unterstützenden Ernährung: Astronautenkost und Sondennahrung

• Eine meist nur vorübergehende Sondenform wird durch die Nase, seltener durch den Mund bis in den Mageneingang vorgeschoben.
• Ist zu erwarten, dass ein Patient längerfristig unterstützend ernährt werden muss, wird heute die Sonde meist direkt in den Magen oder den Dünndarm gelegt, als so genannte perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG).

Dazu ist ein kleiner operativer Eingriff notwendig. Liegt eine "PEG" erst einmal und ist die sehr kleine Wunde in der Bauchhaut verheilt, schränkt sie die Beweglichkeit und die Lebensqualität für Patienten praktisch gar nicht ein. Patienten und pflegende Angehörige können im Krankenhaus, während einer Rehabilitation oder zu Hause durch Pflegedienste in die Handhabung einer PEG eingewiesen werden.

Über eine PEG können zwar rein theoretisch auch selbst zubereitete dünnflüssige Lebensmittel verabreicht werden. Auch die Gabe von fertig gekaufter Trinknahrung ist möglich. Besser handhabbar und auf die heute sehr dünnen Sonden abgestimmt sind jedoch besondere Produkte für die PEG. Bei ihnen ist die Gefahr von Infektionen minimiert, auch verstopfen die Zugänge nicht so schnell. Patienten, die mit einer Sonde ernährt werden, können oft noch normal trinken. Ist dies nicht möglich, sollte darauf geachtet werden, dass Mund und Lippen nicht austrocknen.

Zahlen die Kassen für besondere Lebensmittel?

Um die Kostenübernahme der unterstützten Ernährung gab es lange Diskussionen.

• Zurzeit (Stand Ende 2006) übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die ergänzenden und die normale Ernährung ersetzenden Trinknahrungsprodukte sowie die Produkte zur Sondennahrung. Auf Patienten entfallen allerdings die üblichen Zuzahlungen wie für andere Arzneimittel auch.
• Ausgeschlossen von der Kostenübernahme sind dagegen Diätprodukte oder Krankenkost, die zwar als besondere Lebensmittel gelten, die besonderen Bedingungen für die enterale Ernährung aber nicht erfüllen, sowie Nahrungsergänzungsmittel.

Die genauen Regelungen und die Auswahl der geeigneten Produkte sind recht kompliziert und setzen eine sorgfältige Diagnostik und Beurteilung durch den behandelnden Arzt voraus, der das Rezept ausstellt. Die medizinische Notwendigkeit der unterstützten Ernährung muss aus dem Rezept oder eventuell einem gesonderten Antrag für die Kasse ersichtlich sein. Grundlage sind die Richtlinien des Bundesministeriums für Gesundheit, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf im September 2005 veröffentlicht hat, unter www.g-ba.de/downloads/39-261-237/2005-08-25-AMR-E_Ersatzvornahme.pdf. Bei privat Versicherten gilt nur der jeweilige Vertrag zur Kostenübernahme.

Braucht man Vitamine und Nahrungsergänzungspräparate?

Der Bedarf mangelernährter Krebspatienten an Vitaminen ist oft nicht gedeckt. Auf eigene Faust sollten Betroffene jedoch nicht zu Vitamintabletten, Säften oder anderen Mitteln greifen: Die meisten Präparate, die heute auf dem Markt sind, auch solche, die nur in Apotheken verkauft werden, sind keine Arzneimittel, sondern so genannte Nahrungsergänzungsmittel. Warum sie zur Behandlung von Mangelzuständen in der Regel nicht geeignet sind und die Kosten von den Kassen nicht übernommen werden, hat der Krebsinformationsdienst in dem Text "Nahrungsergänzungsmittel und Arzneimittel" zusammen gestellt.

"Füttert" man den Tumor mit?

Der Stoffwechsel eines Patienten ist zwangsläufig auch der des Tumors – eine Krebsgeschwulst ist kein Fremdkörper, den man gezielt aushungern oder, im Gegenteil, „füttern“ könnte. 

• Die Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung weist Überlegungen ausdrücklich zurück, mit gezielter Unterstützung der Ernährung würde auch das Tumorwachstum gefördert.

Bisher gebe es, so die Gesellschaft in ihrer Leitlinie vom Januar 2006, keinerlei konkrete Hinweise für eine solche Gefahr. Die Frage nach einer unterstützten Ernährung dürfe man nicht von solchen theoretischen Überlegungen abhängig machen (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism/ESPEN, www.espen.org).