Praxis Schmerztherapie: Morphine - keine Angst vor Abhängigkeiten

Opioide nehmen vorwiegend Einfluss auf die Weiterleitung und Verarbeitung der Schmerzinformation über die Schmerzbahnen zum Gehirn. Sie wirken daher nicht nur auf die Nervenbahnen in Rückenmark und Gehirn, sondern auch an peripheren Nervenzellen und deren Nervenbahnen. Die Wirkung entspricht dem Schlüssel-Schloss-Prinzip: Nervenzellen sowohl im peripheren als auch im zentralen Nervensystem besitzen bestimmte Stellen, auf die die Opioide genau passen. Über die so genannten "Schlösser" (Rezeptoren) werden in der Zelle bestimmte Reaktionen ausgelöst. Binden die Opioide an diese Rezeptoren, kommt es zu einer Dämpfung des Schmerzempfindens.
Im Gegensatz zu den Medikamenten der Stufe I laut WHO-Stufenschema haben opiathaltigen Schmerzmittel der Gruppe II und III vor allem Einfluss auf die Weiterleitung und Verarbeitung des Schmerzes.  Therapeutisch werden sie danach eingeordnet, wie gut und wie stark sie an Opiodrezeptoren binden. Sie können auch über weitere Wege schmerzlindernd wirken, was durch wissenschaftliche Untersuchungen, beispielsweise zu Tramodol, nachgewiesen werden konnte. So sind sie auch bei neuropathischen Schmerzen wirksam. Opiate der Stufe II werden gegen mäßige Schmerzen eingesetzt.

Ist man trotz der Einnahme von Opioiden noch ansprechbar? Wenn Opioide langsam, dem Schmerz entsprechend dosiert werden, ist es sehr unwahrscheinlich, dass Schwindel und Benommenheit so starke Nebenwirkungen verursachen, dass die Betroffenen nicht mehr ansprechbar sind. Treten derartige Beschwerden dennoch auf, sollte der Arzt unverzüglich benachrichtigt werden. In den meisten Fällen handelt es sich um Einnahmefehler.

Warum sind Opioide so gut wirksam? Der Körper bildet im Gehirn so genannte Endorphine. Diese Endorphine sind "körpereigene Schmerzmittel", die das Schmerzempfinden dämpfen. Sie sind dafür verantwortlich, dass Menschen unter bestimmten Situationen beispielsweise bei starker körperlicher Belastung wie bei einem Marathonlauf oder einer schweren Verletzung kaum Schmerzen empfinden. Da Schmerzen in solchen Momenten den Körper eher behindern würden, stellt er vorübergehend diese Schmerz dämpfenden Stoffe zur Verfügung. Die opiodhaltigen Medikamente sind den körpereigenen, Schmerz lindernden Stoffen sehr ähnlich. Bei lang dauernden Schmerzen und geschwächten Patienten ist die körpereigene Schmerzunterdrückung durch Endorphine nicht mehr ausreichend. Deshalb ist es sinnvoll, dem Körper endorphinähnliche Stoffe zuzuführen. Der bekannteste Wirkstoff ist das aus der Mohnpflanze gewonnene Morphin.

Morphine: Wie lange wirken sie zuverlässig?

Nach längerer Therapie kann es vorkommen, dass Opioidrezeptoren zunehmend unempfindlicher für das jeweilige Opioid werden. Sie wirken dann in der gewohnten Dosis nicht mehr ausreichend. Die Mechanismen in der Toleranzentwicklung sind erst zum Teil erforscht. Offenbar tragen Veränderungen an den Nervenzellen wesentlich zum Wirkungsverlust der Opioide bei. Damit die Rezeptoren sensibel für das Opioid bleiben, müssen sie ständig auf und abgebaut werden. Unterschiedliche Mechanismen in Zellinneren und -äußeren sind hierbei beteiligt. Neuere Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass diese Art Recycling nicht immer bei allen Opioiden gleich gut funktioniert. Zudem scheinen Genvarianten von Opioid-Rezeptorgenen mitverantwortlich dafür zu sein, dass die Toleranzentwicklung auch bei jedem Menschen anders ausgeprägt ist. Praktisch bedeutet dies, dass bei manchen Patienten einige Präparate weniger gut helfen oder mit starken Nebenwirkungen einhergehen können, während andere Patienten mit dem Präparat gut zurechtkommen. Auch der Bedarf an Opioiden kann deshalb individuell sehr verschieden sein kann. Bei Unverträglichkeit oder bei zu belastenden Nebenwirkungen sollte deshalb das Präparat gewechselt werden (Opioidrotation).

Regelmäßig: Mittel nicht erst bei Bedarf nehmen

Opiate sollten, anders als es Patienten beispielsweise von Migränemitteln oder anderen Schmerzmitteln kennen, in regelmäßigen Zeitabständen und in ausreichender Menge eingenommen werden, damit sich die Schmerzen nicht wieder verstärken. Hierfür ist es wichtig, eine geeignete Dosierung des Schmerzmittels zu ermitteln. Liegt die Dosierung beispielsweise zu hoch, müssen unnötige Nebenwirkungen in Kauf genommen werden. Ist die Dosierung zu schwach, werden die Schmerzen nicht wirksam gelindert. Auch die Abstände, in denen die Medikamente verabreicht werden, sollten so gewählt werden, dass eine ausreichende Medikamentenkonzentration im Blut dauerhaft erreicht wird.

Erst bei schweren Nebenwirkungen sollte über eine Umstellung der Medikamente oder Reduktion der Dosierung nachgedacht werden.

Langsam aufhören: Wie setzt man Opiode wieder ab?

Opioide sollten nur unter ärztlicher Aufsicht reduziert werden. Setzt man sie plötzlich ab, ist die Gefahr groß, dass Entzugserscheinungen auftreten. Die Schmerzmittel sollten deshalb langsam ausgeschlichen werden, also die Dosis schrittweise verringert werden. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon und intravenös verabreichtes Fentanyl sollten pro Tag um etwa 20 bis 30 Prozent reduziert werden. Methadon sollte wesentlich langsamer, um 10 bis 20 Prozent pro Woche, ausgeschlichen werden. Es ist jedoch sinnvoll, für jeden Patienten einen individuellen Absetzungsplan zu erstellen, da die Reaktionen unterschiedlich sein können.

Kombination problematisch: Morphine verschiedener Gruppen und andere Medikamente

Nebenwirkungen: Meist weniger belastend als befürchtet

Sucht: Bei Schmerzpatienten kein Thema

Der Begriff Sucht wurde von der WHO durch den Begriff Abhängigkeit ersetzt, um zwischen körperlicher und psychischer Abhängigkeit deutlicher zu entscheiden. So sollte bei Patienten und Ärzten die Angst vor der Suchtentstehung durch Opioide in der Morphintherapie verringert werden. Eine psychische Abhängigkeit beinhaltet das zwanghafte Streben nach positiven Stimmungseffekten und Glücksgefühlen. Heroinabhängige verabreichen sich hierfür rauschmittelhaltige Stoffe direkt über die Vene. Die Droge gelangt so schneller ins Gehirn und löst dort einen sogenannten Kick aus. Heroin unterscheidet sich auch in seiner Wirkungsweise erheblich von den Opioiden des Morphintyps. Dies ist dadurch bedingt, dass unterschiedliche Rezeptoren für die verschiedenen Opiate existieren. Opiate des Morphintyps haben überwiegend Rezeptoren, die für die Schmerzdämpfung verantwortlich sind. Heroinrezeptoren dagegen beeinflussen die Stimmung. Diese Effekte halten jedoch nicht lange an, so dass der Körper nach kurzer Zeit erneut nach dem Wirkstoff verlangt.
Im Gegensatz dazu haben morphinähnliche Schmerzmittel, die dem Körper kontinuierlich zugeführt werden, eine langfristigere Wirkung. Durch die kontinuierliche Einnahme sind die Rezeptoren immer besetzt und unterliegen damit einer veränderten Regulation. Diesen Effekt beobachtet man aber auch bei der Einnahme anderer Substanzen, wie zum Beispiel Insulin oder bestimmte Herzmedikamente. Physische (körperliche) Abhängigkeit bedeutet somit, dass der Organismus nicht in eine Unterversorgung mit dem gewohnten Opioid kommen darf. Dies steht jedoch nicht im Widerspruch dazu, dass Opioide bei abnehmenden Schmerzen reduziert oder abgesetzt werden können. Wenn sie langsam reduziert werden passen sich die Rezeptoren der neuen Situation langsam an. Es kommt dann nicht zu den gefürchteten Entzugssymptomen.

Leben mit Morphinen: Alltag, Autofahren, Reisen

Morphine sind immer rezeptpflichtig, stärkere Mittel müssen sogar auf einem Betäubungsmittelrezept verordnet werden. Bei der Handhabung im Alltag müssen Patienten folgendes beachten: Das BTM-Rezept ist nur innerhalb eines bestimmten Zeitraums gültig und darf nur bis zu einer bestimmten Höchstdosis verordnet werden. Zudem muss der Arzt eine Kopie des Rezeptes gesondert aufbewahren.

Aus der Behandlung von Patienten mit über Jahre anhaltenden schweren Schmerzen weiß man, dass selbst eine Berufstätigkeit oder Autofahren möglich ist, wenn einige Sicherheitshinweise beachtet werden: Untersuchungen zeigen, dass durch die Opioid-Einnahme die Reaktions- und Leistungsfähigkeit bei Patienten unterschiedlich beeinflusst wird. Unter stabiler, gleich bleibender Therapie und bei gutem Allgemeinzustand können Patienten durchaus fahrtüchtig sein oder Maschinen bedienen. Die Fahrtüchtigkeit sollte jedoch bei jedem einzelnen Patienten individuell durch spezielle Testungen (so genannte Vigilanztests) beurteilt werden.
Zu Beginn der Therapie, wenn die Dosis des Opiats noch eingestellt wird, unterliegt der Patient allerdings einem Fahrverbot. Dies gilt auch dann, wenn es zu Problemen bei der Dosisanpassung kommt, wenn andere zentral wirksame Pharmaka benutzt werden oder wenn sich der Allgemeinzustand verschlechtert. Der Arzt dokumentiert hierzu die Befunde und Gespräche in der Patientenakte. Seine Pflicht ist es, den Patienten auf mögliche Gefahren hinzuweisen und vor diesen zu schützen.

BTM-Rezepte, wie sie für die Verordnung opioidhaltiger Schmerzmittel der Stufe III notwendig sind, sind nur sieben Tage nach der Ausstellung gültig. Dies sollte vor längeren Reisen bedacht werden. Auch gibt es von Land zu Land unterschiedliche Vorschriften über die Mitnahme von Betäubungsmitteln. Formulare und weitere Informationen können entweder über die Bundesopiumstelle eingeholt werden oder über die Internetseite www.bfarm.de/nn_683960/DE/Bundesopiumstelle/BtM/rechtsgrund/hinweise-auslandsreisen.html ausgedruckt werden.