Praxis Schmerztherapie: Medikamente und Möglichkeiten

Für die medikamentöse Tumorschmerztherapie hat die WHO 1986 erstmals Empfehlungen herausgegeben, die ursprünglich für die Verbesserung der Versorgung von Schmerzpatienten in den Entwicklungsländern gedacht waren (in englischer Sprache: "WHO's Pain Relief Ladder", online unter www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/.
Diese Empfehlungen sehen die stufenweise Anpassung der medikamentösen Therapie an die Stärke der Schmerzen vor und gelten als Richtlinie im Vorgehen bei der Behandlung von Tumorschmerzen (WHO-Stufenschema). In diesen Empfehlungen wird der rechtzeitige Einsatz von Opiaten bei stärkeren Schmerzen gefordert. In Europa musste man zu diesem Zeitpunkt erkennen, dass zwar das medizinische Wissen um eine gute und effektive medikamentöse Schmerztherapie vorhanden war, aber auch Patienten und Ärzte immer noch große Vorbehalte gegen eine Therapie mit Opiaten hatten. Diese Ängste und Vorurteile konnten teilweise abgebaut werden. Doch noch immer sind Hürden zu überwinden, wenn es darum geht, über Schmerzen zu sprechen.

WHO-Stufe I: nicht opioidhaltige Schmerzmedikamente

Die Medikamente der WHO-Stufe I wirken vor allem peripher, das heißt am Ort der Schmerzentstehung. Man weiß jedoch inzwischen, dass sie auch zentrale Wirkungen im Rückenmark und im Gehirn haben. Am Entstehungsort der Schmerzen hemmen sie die so genannten Prostaglandine. Dies sind Stoffe, die bei der Entstehung von Schmerzen eine wichtige Rolle spielen. Damit der Körper Prostaglandine bilden kann, benötigt er die Enzyme Cyclooxygenase I und II. Die Wirkung der Medikamente wird über eine Hemmung dieser Enzyme hervorgerufen, wodurch die Bildung der Prostaglandine entweder deutlich abnimmt oder ausbleibt. Bekannte  Vertreter dieser Gruppe sind beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac und Ibuprofen. Diese Wirkstoffe, bei denen es sich ausschließlich um schwache organische Säuren handelt, werden entsprechend ihrer chemischen Zusammensetzung, als saure, antiphlogistische (entzündungshemmende), antipyretische (fiebersenkende) Analgetika, bezeichnet. Als Bezeichnung ist auch die Abkürzung NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs, nicht steroidale entzündungshemmende Medikamente) gebräuchlich. 
In speziellen Situationen kann das WHO-Stufenschema durch die Coxibe, die ebenfalls zu den NSAIDs zählen, ergänzt werden. Der Einsatz der Coxibe erfolgt jedoch unter strenger Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen.
Paracetamol und seine Abkömmlinge werden dagegen zu den nichtsauren Analgetka gezählt. Sie wirken vorallem fiebersenkend (antipyretisch). Wenn sie in der üblichen Dosierung zur Schmerzbehandlung verabreicht werden, ist die entzündungshemmende Wirkung wesentlich geringer als die der  NSAIDs.
Als Basismedikamente eingesetzt, können jedoch alle genannten Wirkstoffe  mit opiathaltigen Medikamenten kombiniert werden, so dass eine gute Schmerzbehandlung durch die Kombination unterschiedlicher Medikamentengruppen erreicht werden kann. Tumorbedingte Knochenschmerzen gehen meist mit der Bildung von Entzündungsbotenstoffen einher, weshalb Präparate mit entzündungshemmender Wirkung  (NSAIDs) zusätzlich eingesetzt werden sollten. Sie haben eine gute schmerzstillende Wirkung auf Schmerzen, die durch Entzündungen oder Reizungen von Haut, Muskeln, Knochen oder Gelenken ausgelöst werden. Auch bei Weichteilinfiltrationen (Tumorwachstum in das Weichteilgewebe) sind sie gut wirksam.
Bei kolikartigen Schmerzen der Eingeweide (viszeraler Schmerz) haben sich Medikamente mit dem Wirkstoff Metamizol bewährt, da sie zusätzlich krampflösend wirken. In der Praxis kann die Therapie deshalb auch durch diesen Wirkstoff ergänzt werden, obwohl er nicht konkret im Stufenschema der WHO erwähnt ist. Bedingt durch die unterschiedlichen Wirkspektren, wie beispielsweise unterschiedlich starke entzündungshemmende, fiebersenkende oder krampflösende Eigenschaften, können alle diese Wirkstoffe der Stufe I in Abhängigkeit von der vorherrschenden Schmerzart, gezielt eingesetzt werden.
Tumorpatienten sollten Schmerzmedikamente der WHO-StufeI regelmäßig, also nach einem festen Zeitplan einnehmen, um den Schmerz wirksam zu behandeln.
Bei längerer Anwendung oder bei bestehender Überempfindlichkeit des Magen- Darmsystems sollten jedoch zum Schutz der Magenschleimhaut zusätzliche Medikamente eingenommen werden.

WHO-Stufe II: schwach wirksame Opioide

Im Gegensatz zu den Medikamenten der Stufe I haben die opiathaltigen Schmerzmittel vor allem Einfluss auf die Weiterleitung und Verarbeitung des Schmerzreizes. Bei den opioidhaltigen Medikamenten unterscheidet man zwischen "schwachen" und "starken" Opioiden. Verglichen wird der schmerzlindernde Effekt der einzelnen Präparate mit dem schmerzlindernden Effekt des Morphins, das zu den stark wirksamen Opioiden zählt. Medikamente der Stufe II wie Tramadol, Tilidin und Codein haben im Vergleich zu Morphin zwar nur bis zu einem Zehntel der schmerzlindernden Fähigkeit. Das heißt jedoch nicht, dass es sich um schwach wirksame Schmerzmittel handelt. Opiate der Stufe II sind verschreibungspflichtig, unterliegen jedoch nicht der Betäubungsmittelverordnung. Sie können sinnvoll mit Schmerzmitteln der WHO-Stufe I kombiniert werden, wodurch die Schmerzen sehr gut gelindert werden können.
Die einzelnen Medikamente können so niedriger dosiert und unerwünschte Nebenwirkungen damit verringert werden. Eine Kombination von Opioiden aus Stufe II mit Wirkstoffen aus Stufe III ist jedoch nicht sinnvoll, weil sie sich gegenseitig ungünstig beeinflussen können. Um Dauerschmerzen gut zu lindern, sollten langwirksame Tabletten oder Kapseln, die so genannten Retardpräparate, eingenommen werden. Hierdurch wird ein gleichmäßiger Wirkspiegel der Medikamente erreicht, um die Schmerzen effektiv zu behandeln. Zu berücksichtigen ist aber, dass Medikamente der Stufe II nicht über ihre jeweilige Tageshöchstdosis eingenommen werden sollten. Über diese Grenzen hinaus lässt sich die Wirkung nicht mehr steigern, unerwünschte Nebenwirkungen nehmen jedoch zu.
Opiate der Stufe II sind verschreibungspflichtig, unterliegen jedoch nicht der Betäubungsmittelverordnung. Helfen diese Medikamente nicht mehr ausreichend, sollte deshalb auf ein stark wirksames Opiat der dritten Stufe gewechselt werden.

WHO-Stufe III: stark wirksame Opioide

Bei sehr starken bis unerträglichen Schmerzen wird der Arzt zu stark wirksamen Opioiden der WHO-Stufe III raten. Die am häufigsten verwendeten Substanzen sind Morphin, Fentanyl, Buprenorphin, Oxycodon und Hydromorphon, in Ausnahmefällen Polamidon. Sie werden aufgrund der bestehenden Schmerzstärke verordnet; die Lebenserwartung eines Patienten spielt für die Entscheidung keine Rolle. Die Verordnung eines stark wirksamen Opioids bedeutet also nicht, dass der Arzt mit dem baldigen Tod des Patienten rechnet.
Auch sollten stark wirksame Opioide nicht als "Reservemedikament" für den schlimmsten Fall aufgespart werden, denn der rechtzeitige Einsatz kann viel Leid ersparen. Sie können nach der Schmerzstärke dosiert werden. Dies bedeutet, dass es keine Dosishöchstgrenzen gibt, mit Ausnahme von Buphrenorphin. Voraussetzung für eine gute Verträglichkeit der Medikamente ist die langsame Dosissteigerung.
Stark wirksame Opioide unterliegen der Betäubungsmittelverordnung, weshalb der Arzt die Verschreibung auf einem gesonderten Rezept vornehmen muss.
Die Verwendung dieser Medikamente ist angezeigt, wenn weniger starke Opioide trotz Ausschöpfung der maximalen Tagesdosis zu keiner ausreichenden Schmerzlinderung führen oder die Nebenwirkungen nicht mehr tragbar sind. Es sollte jedoch vermieden werden, dass schwach wirksame Opiate mit stark wirksamen Opiaten kombiniert werden. In der Eingewöhnungsphase können gut wirksame Mittel zur Behandlung von schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen, wie  Schwindel, Übelkeit und Erbrechen gegeben werden. So kann die Therapie trotz Anfangsschwierigkeiten begonnen werden. Eine andere, häufig auftretende Nebenwirkung, der unbedingt von Beginn vorgebeugt werden sollte, ist die Neigung zur Verstopfung (Obstipation). Sie bleibt über den gesamten Behandlungszeitraum im Gegensatz zu den anderen Nebenwirkungen bestehen und muss deshalb immer mitbehandelt werden.
Zu den Substanzen aus der Gruppe der stark wirksamen Opioide zählen Morphin, Fentanyl, Buprenorphin, Hydromorphon, Oxycodon (Oxygesic) und L-Methadon bzw. L-Polamidon.

Begleitmedikation: Magenschutz, Vorbeugung von Übelkeit, Verstopfung oder Blasenentleerungsstörungen

Je größer die antientzündliche Komponente einiger Präparate ist (vor allem der so genannten nichtsteroidalen Antiphlogistika, NSAID), desto höher ist die Gefahr einer Schädigung der Schleimhäute des Magen-Darm-Traktes und damit die Gefahr von Blutungen. Dies ist durch die Hemmung der Enzyme Cyclogenase I und II bedingt, die im Magen eine Schleimhaut schützende Wirkung haben. Bei Dauerbehandlung mit einem NSAID oder bei schon bestehenden Beschwerden im Magen-Darm-Trakt sollte deshalb vorbeugend ein Medikament aus der Gruppe der Protonenpumpenhemmer oder ein  H2- Rezeptorenblocker zusätzlich zur Schmerztherapie verabreicht werden.
Meist verschwinden diese unangenehmen Nebenwirkungen der Opiattherapie nach ein paar Tagen.  Bei stärkeren Beschwerden sollten vor allem in der Eingewöhnungsphase lindernde Medikamente eingenommen werden. Als Medikamente stehen beispielsweise Präparate mit den Wirkstoffen Metoclopramid, Cisaprid, Haloperidol, Cycline, Dimenhydrinat oder Levomepromazin zur Verfügung. Welches Mittel am besten geeignet ist, sollte mit dem Arzt besprochen werden. Es empfiehlt sich das Mittel etwa 15 bis 30 Minuten vor Gabe des Opioids einzunehmen, damit eine Übelkeit erst gar nicht aufkommt. Wirken diese Medikamente nicht,  sollte überlegt werden, das Opioid zu wechseln. Bei sehr starken Nebenwirkungen, die auf keine der genannten Therapien ansprechen, kann auch ein Versuch mit Cannabinolpräparaten oder Akupunktur hilfreich sein, damit eine Opioidtherapie weitergeführt werden kann.
Die Einnahme von Abführmitteln sollte vorbeugend (prophylaktisch) erfolgen, denn Verstopfung verliert sich nicht, wie die meisten anderen Nebenwirkungen der Opioide nach der Gewöhnungsphase. Therapie begleitend beginnt man beispielsweise mit der Einnahme von Macrogol 3350 in Kombination mit Salzen (Elektrolyte) oder Laktulose. Diese Substanzen werden zu den osmotisch wirksamen Abführmitteln gezählt. Weiter können Gleitmittel wie Paraffin und Quellmittel wie Weizenkleie eingesetzt werden. In diesem Fall muss aber auf eine ausreichende Trinkmenge geachtet werden, da die Gefahr besteht, dass die "Quellprodukte" die normale Darmpassage behindern. Helfen die bisher genannten Mittel nur bedingt, können Präparate wie Natriumpicosulfat oder Bisacodyl  hinzu gegeben werden. Sie regen die Darmtätigkeit (Peristaltik) an. Bestehen die Beschwerden trotz alledem, wird der Arzt nach einer Untersuchung des Darms entscheiden, ob stärkere Medikamente eingesetzt werden müssen oder ob mit Einläufen oder Klistieren Abhilfe geschaffen werden kann.
Da Opioide auf die glatte Muskulatur des Blasenschließmuskels wirken, kann es in einigen Fällen zu Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung kommen. Auch wenn diese Probleme meist nur vorübergehend sind, sollten sie umgehend behandelt werden. In jedem Fall sollte gleichzeitig nach weiteren Ursachen für eine Blasenentleerungsstörung gesucht werden. Auch andere Medikamente (Antidepressiva, Neuroleptika und Antihistaminika), die in der Schmerztherapie verwendet werden, können ähnliche Nebenwirkungen hervorrufen. Ebenso kann durch Verlegung oder Einengung des Blasenausgangs und der Harnröhre, beispielsweise durch Tumorwachstum, ein Harnverhalt ausgelöst werden. Da die Gründe für Störungen der Blasenentleerung sehr verschieden sein können, muss erst die Ursache abgeklärt und dann behandelt werden. Diese opioidbedingten Beschwerden können mit Medikamenten behoben werden, die Wirkung auf das vegetative (sympathische und parasympathische) Nervensystem haben. In besonders schwierigen Situationen wird der Arzt jedoch einen Blasenkatheter zur raschen Entlastung legen.

Koanalgetika: Was hilft noch gegen Schmerzen?

Koanalgetika sind Medikamente, die eine Therapie mit Schmerzmedikamenten unterstützen. Hierunter werden Substanzen zusammengefasst, die nicht zur Gruppe der Schmerzmittel gehören. Sie wirken jedoch über verschiedene Mechanismen, die die Schmerzleitung- und Verarbeitung beeinflussen und führen damit zu einer zusätzlichen Schmerzlinderung. Die Basismedikamente des WHO-Schemas können so sinnvoll ergänzt werden.

Antidepressiva

Antidepressive dienen normalerweise zur Behandlung von Niedergeschlagenheit oder Depressionen. Sie können aber auch den so genannten Brennschmerz, als Zeichen für einen Nervenschmerz wie Dysästhesien oder Parästhesien, gut lindern. Antidepressiva greifen in den Stoffwechsel des Gehirns ein, indem sie unterschiedliche Botenstoffe wieder anreichern, wenn diese beispielsweise bei einer depressiven Erkrankung fehlen. Auch die analgetische (schmerzlindernde) Wirkung dieser Substanzen beruht auf einer Erhöhung von Botenstoffen (Transmittern), die die Erregungsweiterleitung bei der Schmerzwahrnehmung hemmen. Es wird vermutet, dass sie die analgetische Wirkung von Opioiden verstärken, indem sie die Dichte der Opioidrezeptoren erhöhen.
Diese Effekte sind nicht von der psychischen Wirkung abhängig und treten bereits bei niedrigeren Dosierungen und schon nach einigen Tagen ein. Wichtig ist, dass die Antidepressiva  einschleichend dosiert werden, das bedeutet, dass man mit einer niedrigen Dosierung beginnt, die dann langsam schrittweise gesteigert wird. Das muss vor allem bei älteren Patienten beachtet werden. In der Tumorschmerztherapie werden vor allem Wirkstoffe wie Amitryptilin und Clomipramin, Doxepin und Desipramin eingesetzt. Mögliche Nebenwirkungen sind Blutdrucksenkung mit Schwindel und Kollapsneigung, Mundtrockenheit und Schweißausbrüche.

Antikonvulsiva

Die ansonsten bei Krampfleiden eingesetzten Antikonvulsiva  können besonders bei plötzlich einschießenden, elektrisierenden Nervenschmerzen helfen. Sie stabilisieren die Zellmembranen von Nervenzellen, so dass diese nicht mehr so stark erregt werden können. Dabei wirken sie vor allem auf schon sensibilisierte (überempfindliche) Nervenzellen, also wenn bereits Schädigungen im peripheren oder zentralen Nervensystem vorliegen. Unterschiedliche Substanzen stehen zur Verfügung.
Gute Erfahrungen liegen beispielsweise für Carbamazepin, Phenytoin und Clonazepam vor. Aber auch neuere Präparate wie Gabapantin und Pregabalin zeigen gute Wirkungen in der Schmerzbehandlung. Die Therapie sollte einschleichend erfolgen, das bedeutet, man beginnt mit einer niedrigen Dosis, die dann schrittweise gesteigert wird. Bei einer Behandlung mit Carbamazepin sollten die Wirkspiegel in regelmäßigen Abständen im Blut bestimmt werden.

NMDA-Antagonisten

Diese Medikamente können neuropatische Schmerzen lindern, die zuvor auf keine andere Therapie angesprochen haben. Die Wirkung beruht auf der Blockade von speziellen Rezeptoren (NMDA- Rezeptoren) im Zentralnervensystem. So wird die zentrale Empfindlichkeit vermindert. Ketamin ist ein Vertreter dieser Substanzgruppe. Schon geringe Dosen diese Medikaments erzielen eine gute Schmerzlinderung. Auch wirkt die Substanz gut, wenn Morphin allein zu keiner deutlichen Besserung führt. Zudem wurden Opioid sparende Wirkungen nachgewiesen. Trotzdem wird es aber zurückhaltend angewandt, weil nicht selten unangenehme Nebenwirkungen wie Halluzinationen, psychologische Auffälligkeiten und Kreislaufwirkungen und Übelkeit auftreten können.

Welche Medikamente sind noch sinnvoll?

In der Schmerztherapie spielen weitere Mittel eine Rolle, die zwar nicht direkt schmerzstillend sind, aber gegen schmerzauslösende Faktoren wirken.
Dazu gehören beispielsweise Kortikoide ("Cortison"), das durch seine entzündungshemmende Wirkung auch indirekt schmerzlindernd ist und außerdem in höheren Dosen das Wohlbefinden steigert. In diesen Dosierungen treten allerdings auch Nebenwirkungen auf, die gemeinsam mit dem Arzt gegen den Nutzen abgewogen werden müssen. Insbesondere bei Zuckerkranken (Diabetes Typ I und II) kann die Einstellung des Blutzuckerspiegels unter der Kortisontherapie leiden.
Gegen Knochenschmerzen helfen auch Bisphosphonate, sie unterdrücken den Abbau des Knochens. Geeignet sind Medikamente, wie sie auch gegen Osteoporose zur Anwendung kommen, mehr dazu im Text "Knochenmetastasen". Auch das Hormon Calcitonin, das in den Knochenstoffwechsel regulierend eingreift, kann zur Anwendung kommen.

Krebspatienten leiden nicht selten unter starker Muskelverspannung, die viele Ursachen haben können. Zum psychischen Stress durch die Erkrankung kommen Bewegungsmangel und tumorbedingte Einschränkungen der Gelenk- oder Muskelfunktion. Reichen Physiotherapie, Massagen etc. nicht aus oder sind aufgrund der Erkrankungssituation nicht möglich, treten starke schmerzhafte Krämpfe auf, können eventuell Muskelrelaxanzien weiterhelfen. Ihre Anwendung muss jedoch sorgfältig überwacht werden, da sie mit anderen Schmerzmedikamenten in Wechselwirkung treten.

Cannabinoide: "Haschisch" in der Krebstherapie?

Cannabispräparate gerieten in den vergangenen Jahren vermehrt in das öffentliche und wissenschaftliche Interesse, vor allem als die Schmerztherapie an ihre Grenzen stieß. Diese Diskussionen unterscheiden jedoch häufig nicht zwischen pflanzlichen Cannabiszubereitungen (Marijuana, Haschisch) natürlichen und synthetischen Cannabinoiden, die als Einzelsubstanzen genutzt werden.
Gemäß der Single-Konvention von 1961, die Cannabis und seine pflanzlichen Produkte in die Kategorie der Drogen mit höchstem Missbrauchspotential einordnete, dürfen Gesamtextrakte und Zubereitungen der Pflanze derzeit nicht verordnet werden. Für medizinische Zwecke stehen derzeit jedoch die synthetischen Cannabinoide Delta 9-Tetrahydrocannabinol (THC, Dronabinol) und das THC-Analogon Nabilone zur Verfügung. Seit dem 01.02.1999 darf das als Arzneimittel wichtigste Cannabinoid, das Dronabinol, in Deutschland auf einem Betäubungsmittelrezept verschrieben werden. Im Unterschied zu den USA, wo ein Arzt THC (Dronabinol) nur zur Appetitsteigerung bei AIDS Patienten und gegen Erbrechen bei Chemotherapie verschreiben darf, gibt es in Deutschland keine Verordnungsbeschränkung.
Eine Zulassung als Arzneimittel durch die Bundesopiumstelle ist bisher jedoch noch nicht erfolgt. Das bedeutet, dass der Arzt die Substanz zwar verschreiben darf, die Krankenkassen jedoch nicht zur Kostenübernahme verpflichtet sind. Der behandelnde Arzt sollte der Krankenversicherung gegenüber eine entsprechende Stellungnahme abgeben. Vor einer Behandlung sollte unbedingt mit der zuständigen Krankenkasse geklärt werden, ob und in welcher Höhe sie Kosten übernimmt.