Risikofaktoren, Symptome, Untersuchung: Vorbeugen und Anzeichen erkennen

Nicht jeder Krebspatient entwickelt zwangsläufig ein Lymphödem, auch dann nicht, wenn zu Diagnosezwecken oder zur Krebsbehandlung Lymphknoten entfernt werden oder im Lymphabflussgebiet bestrahlt wurde. Aber diese behandlungsbezogenen Faktoren können das Entstehen eines Lymphödems begünstigen, vor allem wenn weitere Risiken wie Übergewicht oder Infektionen hinzukommen. Was müssen Betroffene wissen, um ihr persönliches Risiko einschätzen zu können? Wie lässt sich einem Lymphödem vorbeugen, und woran erkennt man, dass sich ein Ödem bildet?

Der folgende Text ist Teil umfassender Informationen zum Thema "Lymphödem bei Krebspatienten". Er bietet Hintergründe sowie Links zu weiterführenden Texten und Fachinformationen. Eine individuelle Beratung durch Ärzte, Physiotherapeuten und Pflegefachleute lässt sich durch Informationen aus dem Internet jedoch nicht ersetzen.

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Risikofaktoren: Lymphknotenentnahme, Bestrahlung, Tumorentwicklung   
Risiken senken: Was können Betroffene selbst tun?   
Erste Symptome: Wie macht sich ein Lymphödem bemerkbar?   
Stadien eines Lymphödems: Wie lässt sich der Verlauf einteilen?   
Diagnose: Ist Schwellung ein Lymphödem oder steht eine andere Ursache dahinter?  

Mehr wissen: Informationen für Patienten und Fachkreise   
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Risikofaktoren: Lymphknotenentnahme, Bestrahlung, Tumorausbreitung

Das Risiko für chronische Lymphödeme steigt bei den meisten Tumorarten mit der Anzahl entnommener Lymphknoten oder der Höhe der Strahlendosis, mit der die betroffene Körperregion behandelt wird. Außerdem spielt immer eine Rolle, wie weit fortgeschritten eine Krebserkrankung ist: Haben Patienten schon mehrere Operationen und Bestrahlungen hinter sich oder wächst der Tumor möglicherweise direkt ins Lymphsystem ein, wirkt dies risikosteigernd.

In den letzten Jahren haben sich die Diagnose- und Behandlungsmethoden bei Krebs weiterentwickelt. Dadurch konnte zumindest bei einigen Tumorarten auch das Lymphödemrisiko gesenkt werden: Bei vielen Krebsarten wird der Tumor gezielter bestrahlt als noch vor einigen Jahren. Dadurch wird gesundes Gewebe geschont. Mehr Information zur Bestrahlung findet sich im Text "Strahlentherapie und Nuklearmedizin: Mit Energie gegen Krebs". Auch die Operationsverfahren wurden weiterentwickelt. Durch verfeinerte Techniken muss oft nicht mehr so viel Gewebe verletzt werden, um einen Tumor zu entfernen. Darüber hinaus lassen sich die Ausbreitung eines Tumors und damit auch seine zu- und abführenden Lymphbahnen heute zum Teil mit bildgebenden Verfahren besser darstellen als früher. Dies ermöglicht Chirurgen ebenfalls schonendere Eingriffe.

Wächterlymphknotenbiopsie

Ein Beispiel ist die Methode der Wächterlymphknotenentnahme, der sogenannten Sentinel-node-Biopsie. Sie hat dazu geführt, dass sich insbesondere bei Brustkrebspatientinnen das Lymphödemrisiko verringern lässt. Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten eines bestimmten Lymphabflussgebietes. Zur Diagnose einer Tumorausbreitung genügt es häufig, nur diesen ersten Lymphknoten zu entfernen und zu untersuchen: Ist er tumorfrei, ist es mit großer Wahrscheinlichkeit auch das weitere Lymphabflussgebiet. Diese Methode ist bei Brustkrebs Teil der Standardtherapie. Laut der Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Brustkrebs" der Deutschen Gesellschaft für Senologie von 2008 (www.senologie.org, Stichwort "Leitlinien", Stichwort "Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms") gilt die Wächterlymphknotenbiopsie ohne Entnahme von weiteren Lymphknoten als primäre Vorbeugung eines Lymphödems bei Frauen mit Brustkrebs.

Bei Patienten mit einem Melanom, dem sogenannten schwarzen Hautkrebs, im Bereich des Rumpfes, der Arme und Beine konnte in Studien nachgewiesen werden, dass das Entfernen des Wächterlymphknotens zu Untersuchungszwecken ausreicht. Eine Ausnahme bilden Melanome des Kopf-Hals-Bereiches. Bei diesen konnte in Studien noch nicht belegt werden, dass es ausreicht den Wächterlymphknoten zu entfernen, um Aussagen über die Ausbreitung des Tumors treffen zu können.

Bei anderen Tumorarten wie etwa Prostatakrebs, Gebärmutterhalskrebs oder Gebärmutterkrebs wird die Wächterlymphknotenentnahme in Studien untersucht. Bisher konnte jedoch noch nicht zweifelsfrei belegt werden, dass sich durch die Sentinel-Node-Biopsie das Risiko eines Lymphödems senken lässt und trotzdem die Krebsbehandlung genauso sicher bleibt. Es handelt sich um eine experimentelle Methode, die derzeit noch keinen wirklich gesicherten Stellenwert in der Standardbehandlung dieser Tumorarten hat.

Risiken senken: Was können Betroffene selbst tun?

Fachleute diskutieren noch weitere Risikofaktoren, vor allem solche, die etwas mit dem Verhalten oder der persönlichen Situation von Betroffenen zu tun haben. Daraus leiten sie eine Reihe von Empfehlungen ab, die im Alltag helfen könnten. Wie viel kann man als Patient erreichen, wenn man diesen Ratschlägen folgt? Lässt sich einem Lymphödem wirklich vorbeugen? Dazu bleiben zurzeit noch viele Fragen offen. Nur wenige Studien sind vorhanden, in denen gezielt nach Auslösern und Verstärkern von Lymphödemen geforscht wurde.

Bei den im Folgenden aufgeführten Tipps sollten Patienten daher beachten: Die meisten Empfehlungen bauen auf praktischer Erfahrung auf. Es fehlen jedoch meist wissenschaftliche Nachweise dafür, ob bestimmte Maßnahmen tatsächlich risikosenkend wirken oder nicht.

Entzündungs- und Infektionsrisiko senken

Verletzungen der beeinträchtigten Haut sind bei einer Neigung zu Lymphödemen Eintrittspforten für Krankheitserreger. Bei Patienten führt dies aufgrund der eingeschränkten Immunfunktion des Gewebes unter Umständen zu einer Infektion der Haut, einem sogenannten Erysipel.
Im Alltag lassen sich kleine Kratzer, Abschürfungen oder auch Insektenstiche zwar nicht immer vermeiden. Experten raten aber zur Vorsicht, wo immer möglich. Hier einige Beispiele:

• Patienten mit Arm- oder Beinlymphomen können Finger- und Fußnägel besser feilen statt schneiden. Im Zweifelsfall sollte man fachliche Unterstützung wie etwa eine professionelle Fußpflege einbeziehen.
• Beim Rasieren betroffener Regionen (Gesicht, Achselhöhle oder Beine) bietet sich das Verwenden von elektrischen Rasierapparaten anstelle von Klingen an.
• Bei einer Neigung zu Armlymphödemen schützen Handschuhe bei der Haus- und Gartenarbeit.

Hygiene und Pflege sind wichtig. Eine besondere Hautdesinfektion ist zur Vorbeugung einer Infektion aber nicht notwendig. Fachleute raten, die betroffene Haut gut mit milden Seifen zu reinigen und mit geeigneten Cremes oder Salben zu pflegen. Welche Produkte verwendet werden können, sollte man mit dem Arzt besprechen. Was Betroffene beachten müssen, wenn sich tatsächlich eine Infektion ankündigt, hat der Krebsinformationsdienst im Text "Behandlung: Entzündungen und Infektionen bei Krebspatienten erkennen und therapieren" zusammengestellt.

Übergewicht: Gewichtabnahme erhöht Lymphabfluss

Studien haben gezeigt, dass Übergewicht das Lymphödemrisiko steigert. Das im Gewebe eingelagerte Fett drückt auf die Lymphgefäße und behindert zusätzlich den Lymphabfluss. Patienten mit sehr starkem Übergewicht tun sich deshalb etwas Gutes, wenn sie – in Absprache mit ihren Ärzten - versuchen, abzunehmen. Diäten auf eigene Faust sind für Tumorpatienten jedoch tabu! Mehr zum Thema bieten die Texte zu "Ernährung bei Krebspatienten".

Kein zusätzlicher Druck: Auf enge Kleidung und mechanische Einschnürung verzichten

Zu enge Kleidung kann die Lymphgefäße unter der Haut einengen und so den Lymphabfluss zusätzlich behindern. Fachleute empfehlen deshalb Patienten mit bestehendem Lymphödem, auf alles zu verzichten, was das betroffene Gewebe weiter einschnüren könnte. Wer ein Armlymphödem hat oder dazu neigt, sollte vorsichtig mit einengenden Ringen, Armreifen oder Armbanduhren sein. Viele Ärzte empfehlen, auch den Blutdruck zur Vorsicht am anderen Arm messen und Injektionen oder Blutabnahmen ebenfalls nur auf der nicht betroffenen Seite durchführen zu lassen.

Wer zu Ödemen im Unterleib oder zu Beinlymphödemen neigt, muss mit engen Gürteln, Jeans oder einschnürender Unterwäsche vorsichtig sein. Bei der Wahl der Schuhe kann es notwendig werden, auf Spezialmodelle oder sogar Schuhe mit zwei verschiedenen Größen zurückzugreifen. Eine entsprechende Beratung bieten die Sanitätshäuser an; werden besondere Schuhe oder zum Beispiel besondere Wäsche notwendig, ist die Krankenkasse Ansprechpartner für die Kostenübernahme.

Lymphproduktion konstant: Keine extreme Hitze und Kälte, keine Knetmassagen oder Überbelastungen

Starke Hitze und Sonne belasten die Haut und regen durch die damit verbundene Stoffwechselsteigerung eine vermehrte Lymphproduktion an. Gleichzeitig verlangsamt sich der Abtransport der Lymphe in den Lymphgefäßen. Experten raten deshalb, die Haut mit geeigneter Kleidung oder einer Sonnenschutzcreme vor Sonnenbränden zu schützen. Bei bestehendem Lymphödem sollte man lange Aufenthalte in großer Hitze eher vermeiden. Kälte schadet möglicherweise ebenfalls, so einzelne Fachpublikationen: Die Durchblutung geht bei Kälte zwar zurück, aber die Gefäßwände werden durchlässiger und es gelangt vermehrt Flüssigkeit ins Gewebe. Beim Übergang von der Kälte in die Wärme nimmt die Durchblutung wiederum stark zu, und es wird erneut vermehrt Gewebeflüssigkeit gebildet. Fachleute empfehlen deshalb Patienten mit einem Lymphödem, bei kalten Temperaturen ausreichend warme Kleidung zu tragen.

Als Problem werden häufig Thermalbäder, Sauna, Fangopackungen, klassische Knetmassagen und viele weitere Anwendungen aus dem Bereich "Wellness" genannt. Bisher unklar ist, ob sie grundsätzlich und für alle Patienten zum Risiko werden, denen Lymphknoten entfernt wurden. Patienten mit bereits bestehendem Lymphödem sollten allerdings auf jeden Fall den Arzt vorher fragen und im Zweifelfall darauf eher verzichten. Ist eine Massage aus medizinischen Gründen notwendig, sollten der Bereich des Lymphödems und das umliegende, noch intakte Gewebe ausgespart werden.

Überbelastungen und hohe Aktivität ohne Erholungsphasen führen zu einer vermehrten Bildung von Lymphflüssigkeit, beispielsweise bei Fließband- und Akkordarbeit, einseitiger Hausarbeit oder beim Tragen von schweren Lasten. Patienten, die nach der Krebsbehandlung wieder in den Beruf oder einen anstrengenden Alltag zu Hause zurückkehren, benötigen Beratung, wie sie Überbelastung vermeiden können und welche Möglichkeiten es gibt, am Arbeitsplatz Entlastung zu schaffen; Ansprechpartner hat der Krebsinformationsdienst in dem Text "Adressen und Links: Sozialrechtliche Fragen bei Krebs" zusammengestellt.

Erste Symptome: Wie macht sich ein Lymphödem bemerkbar?

Die meisten durch eine Krebstherapie ausgelösten Lymphödeme entstehen in einem zeitlich nachvollziehbaren Zusammenhang zur Krebstherapie, also direkt nach der Behandlung bis zu einem Zeitraum von etwa zwei Jahren nach Operation oder Bestrahlung. Für Betroffene ist ein Lymphödem in der Anfangsphase allerdings nur schwer erkennbar, da es sich oft langsam entwickelt. Folgende Anzeichen können erste Warnsignale eines Lymphödems sein:

• Schwellung der betroffenen Körperregion: Drückt man auf das geschwollene Gewebe, bildet sich eine Delle. Betroffenen wird ein Anschwellen häufig erst bewusst, weil die Kleidung, der Schmuck oder die Schuhe plötzlich eng sitzen und unbequem sind. Die Schwellung fühlt sich meist noch relativ weich an. Sie tritt nicht unbedingt seitengleich auf, betroffen ist zum Beispiel bei Brustkrebspatientinnen nur der Arm auf der behandelten Seite.
• Schwere-, Druck und Spannungsgefühl: Die Haut an den betroffenen Körperregionen ist fest, prall und angespannt. Insbesondere Arme oder Beine fühlen sich häufig schwer an.
• Schnelle Ermüdbarkeit: Betroffene Arme oder Beine ermüden bei Belastung und körperlicher Aktivität schneller.

Besteht ein Lymphödem über einen längeren Zeitraum, können weitere Anzeichen hinzukommen:

• Verbreiterte Hautfalten und -furchen: Bei ausgeprägten Lymphödemen lässt sich die Haut nicht mehr anheben. Die Haut und das Bindegewebe sind verhärtet, die Umrisse von Fingern und Zehen verändern sich, sie sind nicht nur einfach geschwollen.
• Hautveränderungen: Bei manchen Patienten kommt es zu Hautverfärbungen - die Durchblutung der Haut nimmt zu, Adern unter der Haut werden plötzlich deutlich sichtbar, vor allem nach vorhergehender Bestrahlung.

Welche Spätfolgen auftreten können, wenn ein Lymphödem über lange Zeit unbehandelt bleibt, hat der Krebsinformationsdienst im Abschnitt "Spätfolgen: Warum eine Behandlung wichtig ist" zusammengefasst.

Stadien eines Lymphödems: Wie lässt sich der Verlauf einteilen?

Stadium I: Lymphödem mit weicher Schwellung

Direkt nach einer Operation mit Lymphknotenentfernung oder auch einer umfangreichen Bestrahlung sind leichte Lymphödeme häufig. Die Schwellung ist relativ frisch und noch weich. Drückt man vorsichtig auf das geschwollene Gewebe, bildet sich eine Delle.

Schont man den betroffenen Körperteil, bildet sich ein solches unmittelbar mit der Behandlung auftretendes Lymphödem meist wieder zurück. Sind Arme oder Beine betroffen, hilft Hochlagern. Bei Gesichtsschwellungen kann man die Rückbildung fördern, wenn man nachts nicht ganz flach, sondern mit einem extra Kissen schläft. Bei Arm- oder Bein-Lymphödemen lässt sich die Rückbildung durch das Messen des Umfangs und den Vergleich mit der gesunden Seite kontrollieren. Es sollte insgesamt jedoch sorgfältig beobachtet werden, ob sich die Schwellung mit dem Abheilen der Operationswunden oder nach dem Ende der Bestrahlung zeitnah zurückbildet.

Patienten, bei denen dies nicht passiert oder die erst einige Zeit nach der Behandlung eine Schwellung entwickeln, sollten nicht warten, sondern umgehend einen Arzt aufsuchen. Lymphödeme im Stadium I lassen sich durch eine konsequente Behandlung immer noch zum Verschwinden bringen.

Stadium II: Lymphödem mit Gewebsveränderungen

Bei einem Lymphödem im Stadium II spricht man von einem manifesten Lymphödem: Die Schwellung geht nicht mehr von alleine zurück, auch das Hochlagern betroffener Gliedmaßen führt nicht zu einem Rückgang. Die Haut und das Bindegewebe beginnen sich zu verhärten, ein Druck mit dem Finger führt nicht mehr zu einer Delle. Sind Arme oder Beine betroffen, sieht man an der Form von Fingern und Zehen Veränderungen, die nicht nur durch die Schwellung an sich zustande kommen. Ein Lymphödem im Stadium II kann erfolgreich behandelt werden, die Neigung zu Rückfällen bleibt jedoch bestehen.

Stadium III: Lymphödem mit ausgeprägter Schwellung und verhärtetem Gewebe

Wird ein Lymphödem nicht behandelt, sind Haut und Gewebe nach einiger Zeit deutlich geschädigt und verändert. Die Schwellung nimmt weiter zu und kann enorme Ausmaße annehmen. Flüssigkeit im Gewebe läuft in Bläschen zusammen, die bis an die Haut gehen und aufplatzen können. Schon kleinste Verletzungen der Haut führen nicht selten zu Entzündungen oder Infektionen. Lymphödeme in diesem Stadium müssen meist über Monate behandelt werden und bilden sich oft nicht mehr vollständig zurück.

Diagnose: Ist Schwellung ein Lymphödem oder steht eine andere Ursache dahinter?

Besteht ein Verdacht auf ein Lymphödem, wird der Arzt den Patienten zunächst nach dem Verlauf befragen, sich die Schwellung genau ansehen und abtasten. Er beurteilt den Umfang des Ödems und vergleicht den Gewebezustand mit dem von nicht betroffenen Körperpartien. Der Arzt wird prüfen, ob sich Hautfalten im betroffenen und nicht betroffenen Bereich abheben lassen; Fachleute bezeichnen dies als sogenanntes "Stemmer’sches Zeichen": Von einem Lymphödem betroffenes Gewebe ist dicker, fühlt sich härter an und lässt sich schwer oder nicht abheben oder verschieben. Als wichtiger Hinweis auf ein Lymphödem gilt, dass eine Schwellung nicht seitengleich auftritt. Bei der Mehrheit der Patienten reichen diese Untersuchungen zur Diagnose eines Lymphödems aus. Meist lässt sich so auch schon beurteilen, wie ausgeprägt das Ödem ist.

Wenn die Ursache eines Lymphödems unklar bleibt, kann eine Lymphszintigraphie zum Einsatz kommen: Bei diesem bildgebenden Verfahren werden mithilfe eines Kontrastmittels die Lymphgefäße und ihre Strukturen dargestellt. Dadurch können Lymphabflussstörungen sichtbar gemacht werden. Diese Untersuchung kann nur in besonders dafür ausgerüsteten Praxen oder Klinikambulanzen durchgeführt werden: Der behandelnde Arzt überweist Betroffenen daher zu einem Facharzt für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin oder in eine Klinik.

Lymphödeme bei Krebspatienten

In den folgenden Texten bietet der Krebsinformationsdienst vertiefende Informationen zur Behandlung von Lymphödemen. Sie enthalten außerdem Linktipps und Hinweise auf die bei der Texterstellung genutzten Quellen.