Fatigue: Entstehung und Auslöser

Bislang ist die Entstehung der ganz besonderen Erschöpfung bei Krebs auch von Fachleuten nicht vollständig verstanden. Anhand der vorliegenden Erkenntnisse und der Beschreibung, die betroffene Patienten liefern, wurden daher mehrere Theorien entwickelt, wie Fatigue entstehen könnte.

Bei dem Erklärungsmodell der "Erschöpfungstheorie" ist die langanhaltende chronische Belastung durch die Tumorerkrankung und den damit verbundenen psychischen und körperlichen Stress der entscheidende Auslöser. Alle Faktoren zehren an der Energie der Betroffenen, was schließlich zu einer generellen schweren Erschöpfung führt - vergleichbar mit dem "Leerlaufen" einer stark beanspruchten Batterie. Dieses Modell vermag aber das Phänomen Fatigue nicht ausreichend zu erklären. Auch konnte von Fachleuten gezeigt werden, dass die Energieanforderungen an Tumorpatienten von Fall zu Fall sehr verschieden sind und deutlichen Schwankungen unterliegen, die noch dazu in keinem Zusammenhang mit dem Auftreten oder Fernbleiben von Fatigue stehen.

Bei einem neurophysiologischen Erklärungsansatz wird eine Schädigung des Nervensystem auf allen Ebenen angenommen, also des zentralen Nervensystems mit Gehirn und Rückenmark und des peripheren Nervensystems mit Nervenfasern, Synapsen, motorischen Endplatten (den Stellen der Signalübertragung vom Nerv auf den Muskel) sowie der einzelnen Muskelfasern und der Muskeln insgesamt. 
Auf der Ebene des zentralen Nervensystems nimmt man eine Schädigung des Hypothalamus (einer Gehirnregion) als Ursache des Antriebsmangels an, in einer Region, die Wachheit und Aufmerksamkeit regelt, sowie eine Störung der Informationsweiterleitung über das Rückenmark und der Regelung der Muskelantwort. Was genau dies auslösen könnte, ist jedoch nicht eindeutig geklärt: Ein Nachweis einer neuronalen Schädigung durch Chemo- oder Strahlentherapie steht bislang aus, ist derzeit aber Gegenstand von Studien. Belegt ist, dass viele Patienten, die Interferone oder Interleukine erhalten haben, statistisch häufiger unter Fatigue leiden.
Die Muskelantwort auf die verarbeiteten Reize kann auch aufgrund geschädigter Muskeln schwächer ausfallen. Damit müsste ein Krebspatient für die gleiche Kraftleistung mehr Energie aufwenden. Muskelmasse wird durch die Gabe von Cortison oder einigen Chemotherapeutika, wie beispielsweise Cyclophosphamid, direkt zerstört. Bekannt ist ein Einfluss einer krebstypischen Stoffwechselveränderung im Spiegel des sogenannten Tumornekrosefaktors auf den Energiehaushalt in Muskeln.
Fatigue könnte nach diesem Modell also auch die Folge von Stoffwechselveränderungen bei einer sehr fortgeschrittenen Krebserkrankung sein: Lange Zeit wurde bei der sogenannten Tumorkachexie die Existenz von "Astheninen", angenommen. Tumorzellen sollten diese Stoffe produzieren, die einen fortgesetzten Muskel- und Energiespeicherabbau bewirkten. Heute geht man davon aus, dass Zytokine diese Veränderungen vor allem im Fett- und Proteinstoffwechsel bewirken. Unabhängig von dieser theoretisch möglichen Nervenschädigung erhalten viele Krebspatienten aber auch Substanzen, von denen man den Einfluss auf die Nervenfunktionen kennt. Dazu gehören Schmerzmedikamente, Schlafmittel, Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen (Antiemetika), Antiepileptika, Cortison oder Interferon. Diese würden die Nervenleitfunktion zusätzlich schädigen. 

Gegen dieses Modell spricht, dass Fatigue auch bei Patienten vorkommt, die keinerlei Medikation dieser Art erhalten.

Theorie: Das biophysiologische Modell

Dieses heute gängigste Modell nimmt eine Verknüpfung sämtlicher bisher aufgeführten biochemischen, pharmakologischen physiologischen und psychologischen Faktoren für die Entstehung eines Fatigue-Syndroms an. Alle genannten Faktoren können nach diesem Modell ausserdem beeinflusst werden durch die Wahrnehmung des Patienten. Damit würden Personen, die leichter als andere in sich hineinhorchen, ihren Zustand beobachten und die Fatigue als besonders störend empfinden, auch ein höheres Maß an Sensibilität für die Müdigkeit aufweisen.
In dem Modell, das auch als Piper- Modell (nach einer amerikanischen Pflegewissenschaftlerin) bezeichnet wird, werden mehrere Faktoren genannt, die Fatigue auslösen können, oder sie zumindest beeinflussen:

• Ansammlung schädlicher Stoffwechselprodukte, 
• Änderungen im Energiestoffwechsel, 
• persönliche Schlaf- und Ruhegewohnheiten,
• Schlaf-Wach-Rhythmus, 
• die Grunderkrankung, 
• die zur Anwendung kommenden Behandlungsschemata, 
• Muster und Auftreten von Symptomen, 
• individuelle Stress- und Krankheitsbewältigungsmuster des Betroffenen, 
• die Sauerstoffversorgung des Patienten, 
• mögliche Änderungen der neuronalen Übertragung, 
• die Umgebung und Umwelt des Patienten, 
• besondere prägende Ereignisse im bisherigen oder derzeitigen Leben,
• dazu kommen mögliche weitere, individuelle Faktoren.

Man kann sagen, dass bei diesem Modell alle, den Patienten mittelbar oder unmittelbar betreffenden Gegebenheiten in ihrem Zusammenspiel als eine Erklärung für das Auftreten oder Nicht-Auftreten des Fatigue-Syndoms herangezogen werden. In wenig abgewandelter Form und der unterschiedlichsten Namensgebung ist diese biopsychologische Erläuterung dann in den unterschiedlichsten Beschreibungen weiterentwickelt worden. Auch deutsche Fachgesellschaften verwenden sie.

Behandlung: Welchen Einfluss hat sie?

Die Gewichtung der Therapie als Auslöser für ein Fatigue-Syndrom verschiebt sich aufgrund aktueller Forschung derzeit stark. Ob, wie lange und in welchem Ausmaß es zu Fatigue-Symptomen kommt, können behandelnde Ärzte ihren Patienten auch leider nicht vor einer Krebstherapie vorhersagen. Lediglich Anhaltspunkte sind möglich: Die Wahrscheinlichkeit erhöht sich bei bestimmten Behandlungsformen wie der Immuntherapie und der Strahlentherapie, sie steigt bei bestimmten Medikamenten, zum Beispiel Cyclophosphamid. Fatigue ist generell häufiger bei bestimmten Tumorarten wie den Leukämien und Lymphomen sowie bei Brustkrebs. Schmerzen, die nicht ausreichend behandelt werden, erschöpfen ebenfalls stark und sind ein Risikofaktor für Fatigue.

Das Auftreten und die Dauer von Fatigue sind außerdem abhängig von der Ausgangssituation, also der Frage, wie fit ist der Patient vor der Behandlung, seinem Alter und in entscheidendem Maße auch von seiner psychischen Grundhaltung. Dabei sind Menschen mit einer bekannten depressiven Erkrankung oder labilerem Gemütszustand anfälliger als Menschen ohne eine depressive Periode in der Vorgeschichte.

Chemotherapie

Während einer Chemotherapie treten Fatigue- Symptome je nach eingesetzten Medikamenten bei vielen Patienten auf.  In klinischen Studien zeigte sich, dass Fatigue-Symptome zur Verzögerung und zum Teil sogar zum Abbruch der Behandlung führen können. Dies hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass neue Chemotherapie-Anwendungen besser auf ihre Auswirkungen auf die Lebensqualität hin untersucht werden.
Die meisten Zytostatika werden heute in festgelegten Abständen und in mehreren aufeinander folgenden Therapiezyklen gegeben. Gewöhnlich tritt Fatigue  einige Tage nach Beginn der Chemotherapie auf, dann lässt die Müdigkeit bis zum Beginn des nächsten Therapiezyklusses wieder nach.

Operation

Viele Tumorpatienten klagen bereits vor dem operativen Eingriff über Müdigkeit, als Anzeichen der Erkrankung und der Begleitumstände selbst. Dies muss bei der Beurteilung der durch den Eingriff ausgelösten Müdigkeit berücksichtigt werden. Sie ist im Durchschnitt zehn Tage nach größeren Operationen am stärksten ausgeprägt und fällt nach einem Monat etwa wieder auf das Niveau vor der Operation zurück. Gewöhnlich ist sie drei Monate nach einem erfolgreichen Eingriff nicht mehr festzustellen. 
Zur Fatigue nach der Operation tragen unter anderem Blutverlust, Störungen des Haushaltes von Wasser und Salzen im Körper und ein beschleunigter Abbau von Körpereiweißen und Energiereserven bei. Diese Veränderungen sind unabhängig von Krebs typisch für operative Eingriffe oder Verletzungen. Zudem können die Veränderungen der Herz-Kreislauf-Funktionen während der Operation, eine Verminderung der körpereigenen Wachstumsauslöser für die Produktion roter Blutkörperchen sowie ein Verlust an Muskelmasse wegen der postoperativen Bettlägerigkeit eine Fatigue hervorrufen oder erschweren.
Gegen alle diese Begleiterscheinungen schwerer Eingriffe wird heute versucht vorzubeugen: durch entsprechend angepasste Infusionstherapien, durch frühzeitige Mobilisierung mit Physiotherapie und durch Medikamente.

Strahlentherapie

Nach einer Strahlentherapie zeigen Patienten Symptome einer Fatigue in Abhängigkeit von der Größe des Körperareals, das bestrahlt wird. Wird sehr gezielt nur ein Tumorherd direkt bestrahlt, sind Nebenwirkungen meist wenig ausgeprägt. Zu Fatigue führen vor allem umfangreiche Bestrahlungen großer Teile des Körpers.
Ein Grund dafür liegt in der Zerstörung von blutbildenden Zellen im Knochenmark oder direkt in der Schädigung von roten Blutkörperchen, wodurch es wiederum zur Anämie und dadurch zu einer mangelnden Sauerstoffversorgung des Organismus kommt. Ein weiterer Grund ist vermutlich der hohe Energieaufwand, der körperlich nötig ist, um das durch Strahlen geschädigte Gewebe wieder aufzubauen und zu ersetzten. Wird der Magen-Darm-Bereich mit bestrahlt und sterben dort viele Zellen ab, gehen durch typische Nebenwirkungen wie Durchfall oder Blutungen zudem Eisen und Eiweiße verloren, was den Stoffwechsel zusätzlich belastet.
Stärker betroffen sind ältere Menschen. Ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium und die Anwendung kombinierter Strahlen- und Chemotherapien erhöhen das Risiko für ein längeres Anhalten der Schwäche. Charakteristisch ist die Zunahme der Müdigkeit mit jedem Behandlungszyklus; sie kann bis zu drei Monate über die Bestrahlung hinaus andauern.

Immuntherapie

Bei einer Immuntherapie, zum Beispiel mit Interferonen oder Interleukinen, wird das körpereigene Abwehrsystem der Patienten beansprucht. Grippeähnliche Nebenwirkungen können die Folge sein, mit auch Gesunden bekannten Symptomen wie Gliederschwere und Abgeschlagenheit. Die Immuntherapien zählen damit zu den Behandlungsformen, bei denen es zur ausgeprägtesten Fatigue kommen kann. Werden die Beschwerden für die betroffenen Patienten zu belastend, kann hier Fatigue sogar zu einer Therapieunterbrechung zwingen.

Begleitende Behandlung

Auch von einigen der Medikamente, die zur supportiven Therapie, also zur Linderung von Nebenwirkungen oder Symptomen eingesetzt werden, sind Müdigkeit und Minderung der geistig-seelischen Leistungsfähigkeit als Nebenwirkung bekannt. Dazu gehören Schmerzmedikamente, Mittel gegen Erbrechen und Übelkeit (Antiemetika) und einige weitere Stoffgruppen.