Therapie von Fatigue: Nicht nur Blutarmut behandeln

In den letzten Jahren wurde die Diskussion um die beste Therapie der chronischen Erschöpfung bei Krebs häufig auf die Behandlung einer Blutarmut reduziert, einer so genannten Anämie: Die eingeschränkte Sauerstoffversorgung des Körpers, die mit einem Mangel an roten Blutkörperchen einhergeht, führt tatsächlich zu einer reduzierten Leistungsfähigkeit. Eine Anämie lässt sich bei Krebspatienten zum Beispiel als Nebenwirkung einer Chemotherapie beobachten.
Viele Experten widersprechen jedoch dieser eingeschränkten Sichtweise auf das Problem der chronischen Erschöpfung: Längst nicht jeder Krebspatient leidet unter einer ausgeprägten Anämie. Selbst im direkten zeitlichen Zusammenhang mit einer Chemotherapie sind nicht alle Erkrankten betroffen. Mit der Anämie allein lässt sich ein Fatigue-Syndrom also meist nicht erklären; sich bei der Wahl einer Therapie darauf zu konzentrieren, würde mit Sicherheit  bei vielen Patienten zu kurz greifen.

Dies ist inzwischen auch durch Studien belegt: So stellten beispielsweise Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) bei Nachbeobachtungen fest, dass viele Brustkrebspatientinnen noch ein Jahr nach der Diagnose überdurchschnittlich stark unter Erschöpfung leiden, was durch eine Chemotherapie-bedingte Anämie nicht erklärbar ist. "Sicher ist, dass es viele Auslöser gibt, die oft gleichzeitig wirken", so die Autoren. (Pressemeldungen des DKFZ unter www.dkfz-heidelberg.de/de/presse/pressemitteilungen/
2006/dkfz_pm_06_92.php, mehr zu weiteren Auslösern von Fatigue im Kapitel "Entstehung"). 

• Vor jeder Fatigue-Behandlung sollte daher die individuelle Ursachenabklärung im Vordergrund stehen.

Anämie-Diagnostik

Ob bei einem Krebspatienten Anämie als Ursache der Fatigue in Frage kommt, lässt sich anhand einer Blutuntersuchung feststellen: Als wichtigste und schnell zu bestimmende Messgröße dient die Menge des roten Blutfarbstoffes Hämoglobin. Der Normalwert für Hämoglobin beträgt für Frauen: 12-16 Gramm pro Zehntelliter Blut (g/dl) oder, mit einer anderen Maßangabe 7,5-10 Millimol pro Liter (mmol/l). Für Männer liegen die Werte entsprechend bei 14-18 g/dl oder 8,7-11,25 mmol/l. Sinken die Werte darunter, gilt dies als Anzeichen für eine Blutarmut.

Ab wann eine Anämie behandelt werden muss, hängt allerdings eher von der Symptomatik als von festgelegten Blutwerten ab: Wie stark sich ein Patient durch den Mangel an roten Blutkörperchen eingeschränkt fühlt, ist individuell unterschiedlich ausgeprägt. Auch wenn es keinen absolut kritischen untersten Wert für das Hämoglobin gibt: Eine Behandlung wird oft bei Absinken des Hb-Wertes auf 8 g/dl begonnen, unabhängig von körperlichen Symptomen, dem Alter und dem sonstigen Gesundheitszustand

Transfusionen

Eine Möglichkeit der Behandlung stellt die Gabe von Erythrozytenkonzentraten dar. Die Transfusion hat den Vorteil, dass sie den Mangel an rotem Blutfarbstoff, dem Hämoglobin, sofort ausgleicht. Die körperfremden Erythrozyten haben eine kürzere Lebensdauer als die körpereigenen, so dass nach etwa drei Wochen der Effekt wieder abgeklungen ist. Hat sich das Knochenmark nach einer Chemotherapie dann noch nicht von alleine erholt, oder ist die Anämie tumorbedingt und hält länger an, muss die Transfusion wiederholt werden.

Die Transfusion beinhaltet die bei der Gabe von Spenderblut bekannten Risiken. Zwar ist durch die gesetzlich vorgeschriebenen, sehr engmaschigen Kontrollen die Wahrscheinlichkeit für eine Übertragung von Krankheitserregern extrem niedrig. Gleichwohl kann sie nicht völlig ausgeschlossen werden.

Wachstumsfaktoren

Eine Alternative zur Transfusion stellt die Gabe von Erythropoetin dar. Dieser körpereigene Wachstumsfaktor ist für die Bildung von roten Blutzellen verantwortlich. Seit einigen Jahren kann "EPO", so die Abkürzung, gentechnisch produziert werden, was seine Anwendung als Arzneimittel erst möglich gemacht hat. Galt Erythropoetin anfangs fast als "Wunderwaffe" gegen Anämie, wird der Einsatz heute auch kritisch beurteilt, vor allem dann, wenn er zu großzügig erfolgt.

Mehrere klinische Studien zwischen 2003 und 2008 haben Anhaltspunkte dafür erbracht, dass Krebspatienten von einer Erythropoietingabe nicht nur nicht in dem Umfang wie erhofft profitieren, sondern eventuell sogar einen Nachteil erleiden können: Die Gefahr von Komplikationen durch Blutgerinnsel steigt.
Insgesamt zeigt sich in einer aktuellen Auswertung mehrerer klinischer Studien, einer so genannten Meta-Analyse deutscher und amerikanischer Forscher, statistisch sogar eine leicht erhöhte Sterblichkeit. Nicht einmal eine Förderung des Krebswachstums können Experten heute noch ausschließen (hier eine Pressemitteilung der Universität Freiburg zur Fachveröffentlichung vom Februar 2008 http://idw-online.de/pages/de/news248102).

Strenge Indikationsstellung

Das deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) führte bereits 2007 entsprechende Warnhinweise in seinem "Pharmakovigilanzsystem" auf, das Fachleute auf aktuell bekannt gewordene Risiken durch Arzneimittel aufmerksam machen soll (www.bfarm.de, Stichwort Pharmakovigilanz, 3.4.2007). Auf europäischer Ebene wurden die Hinweise zu möglichen Risiken von den Behörden ebenfalls sehr ernst genommen.
Im Juli 2008 wurde die Zulassung für Arzneimittel mit EPO neu formuliert: Die Epoetine sollen ausschließlich dann zum Einsatz kommen, wenn ein Patient eine symptomatische Anämie hat und tatsächlich Beschwerden. Ein verändertes Blutbild allein ist also kein Anlass für die EPO-Anwendung. Auch reicht es, wenn die Hämoglobinkonzentration auf Werte zwischen 10 und 12 Gramm pro Deziliter steigt, höhere Werte sind nicht erforderlich (www.bfarm.de/cln_012/nn_421158/sid_9D937EB44258B057262045BBBE2DA135/DE/Pharmakovigilanz/risikoinfo/2008/epo.html__nnn=true).

In den USA hatte die Arzneimittelbehörde FDA Mitte März 2008 ebenfalls mit einer Aktualisierung ihrer Fachinformationen reagiert (in englischer Sprache unter www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4345b2-01-FDA.pdf).

Hilfe zur Selbsthilfe

Was tun, wenn Anämie als Ursache für die Erschöpfung nicht in Frage kommt? Krebspatienten tut es oft schon gut, wenn sie wissen, dass Fatigue nicht automatisch ein Fortschreiten ihrer Tumorerkrankung bedeutet oder mit einer schlechteren Prognose verknüpft ist. Sehr viele Faktoren können eine Rolle spielen, die zwar von der  Erkrankung angestoßen wurden, dann aber von ihrem Verlauf nicht mehr unbedingt abhängen. Welche dies sind und wie sie sich beeinflussen lassen, ist im nächsten Kapitel zusammengestellt.