Fatigue: Schwäche und Erschöpfung aktiv angehen

Rund die Hälfte aller Krebspatienten fühlt sich während oder nach ihrer Erkrankung durch quälende Müdigkeit erheblich in ihrem Tagesablauf beeinträchtigt. Diese besondere Form der Erschöpfung bei Krebs hat den Namen Fatigue (ausgesprochen: Fatieg) erhalten, was im Französischen "Ermüdung, Mattigkeit" bedeutet. Anders als normale Müdigkeit, etwa am Abend oder nach körperlichen Anstrengungen, kann Fatigue nicht durch ausreichenden Schlaf überwunden werden. Ausgelöst wird der Zustand teilweise durch die Erkrankung selbst. Häufig tritt die Erschöpfung aber auch bei und durch Chemotherapie, Bestrahlung oder Immuntherapie auf und dauert noch Wochen bis Monate über den Behandlungszeitraum hinaus an, was die Lebensqualität Betroffener erheblich beeinträchtigt. Nicht selten kommen auch Probleme mit der Konzentration und dem Gedächtnis hinzu.

Möglichkeiten, die Fatigue durch ärztliche Maßnahmen und Änderungen im Alltag zu lindern und schneller zu überwinden, hat der Krebsinformationsdienst für Betroffene und ihre Angehörigen im folgenden Text zusammengestellt. Patienten, die von Fatigue betroffen sind oder bei sich selbst hier aufgeführte Symptome beobachten, sollten auf jeden Fall jedoch Rücksprache mit ihren behandelnden Ärzten halten: Anzeichen von Erschöpfung bei oder nach einer Krebserkrankung müssen individuell abgeklärt und behandelt werden, damit sich Betroffene so schnell und so gut wie möglich erholen können.

Erschöpfung aus anderen Gründen

Achtung: Die Informationen auf den folgenden Seiten richten sich nicht an Betroffene, die am chronischen Erschöpfungssyndrom oder einer anderen, nicht tumorbedingten schweren Müdigkeit leiden.

• Für Patienten, die nicht unter Krebs leiden, bietet beispielsweise ein Faltblatt der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin erste Informationen, online unter www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/053-002p.pdf.

Fatigue - ein Überblick

Der Begriff Fatigue beschreibt eine typische Erschöpfung, die über eine normale Müdigkeit weit hinausgeht. Sie ist eine der häufigsten Begleitsymptome, über die Krebspatienten während oder nach ihrer Erkrankung und Behandlung klagen. Nicht alle sind jedoch gleichermaßen betroffen, es gibt nicht wenige Patienten, für die Fatigue gar kein Thema ist. Die Angaben zur Häufigkeit von Fatigue schwanken dementsprechend zwischen 14 und 96 Prozent der Betroffenen. Eine wichtige Rolle spielen die Art der jeweiligen Krebserkrankung und der Behandlung: Fatigue tritt bei Leukämien, Lymphomen und metastasiertem Brustkrebs besonders oft auf. Nicht nur bei diesen Erkrankungen steht sie außerdem häufig in engem Zusammenhang mit einer Chemo- oder Strahlentherapie.

Ob Störungen der Konzentration, der Merkfähigkeit und des Gedächtnisses im engeren Sinn zur Fatigue gerechnet werden, wird unterschiedlich beurteilt. Für Betroffene, die nicht nur unter Müdigkeit, sondern auch unter diesen Symptomen leiden, ist die Unterscheidung im Alltag aber oft zweitrangig. Da Konzentrationsprobleme seit einiger Zeit auch als mögliche neurologische Begleiterscheinung einer Chemotherapie diskutiert werden, wurde hier auch der (englische) Begriff des "Chemo-Fogs" oder "Chemo-Brains" geprägt, was in etwa "Chemo-Nebel" oder "Chemo-Hirn" bedeutet.

Zuordnung und Diagnose nicht einfach

Fatigue ist schwierig zu beschreiben. Patienten sprechen von Müdigkeit, Mattigkeit, Antriebslosigkeit, Schwere, Abgeschlagenheit oder Erschöpfung. Es gibt im Deutschen, im Gegensatz zum Englischen oder Französischen, den Begriff Fatigue mit all seinen unterschiedlichen Bedeutungen nicht, daher hat sich die Verwendung des Fremdwortes auch hier immer mehr durchgesetzt. Auch Ärzte verwenden aber außer Fatigue noch die Begriffe (Neur)Asthenie, Schwäche oder extreme Erschöpfung.
In der medizinischen Definition bezeichnet Fatigue ein Gefühl von körperlicher und geistiger Müdigkeit, die mit reduzierten Energiereserven und verringerter Muskelkraft einhergeht. Fatigue kann zudem unter unterschiedlichen Bedingungen auftreten und ist nicht an festgelegte Situationen gebunden.
Fatigue bei und nach Krebs ist unangenehm. Von Gesunden wird Erschöpfung nach extremer körperlicher oder geistiger Anstrengung eher als normal oder sogar angenehm empfunden. Als Krankheitssymptom tritt sie, nicht nur bei Krebs, sondern auch bei anderen körperlichen oder psychischen Erkrankungen, dagegen ohne eine entsprechende vorherige Anstrengung auf und verschwindet auch nach einer angemessenen Erholungszeit nicht.

Krankheit wie Behandlung als mögliche Ursachen

Immerhin sind gerade bei Krebs einige sichere Auslöser für diese typische Erschöpfung festgestellt worden: Der Tumor selbst mit seinen messbaren Anzeichen und Symptomen, beispielsweise der sogenannten B-Symptomatik bei Krebserkrankungen mit Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschweiß, ist sicherlich eine entscheidende Ursache für das Auftreten von Fatigue.
Unbestritten ist, dass eine chemo- oder strahlentherapeutische Behandlung sowie operative Eingriffe Fatigue und Erschöpfung bei Tumorpatienten verstärken. Dabei scheinen sowohl der krebszerstörenden Wirkung der Behandlung als auch der Ansammlung schädlicher oder giftiger Stoffwechselprodukte eine Rolle zuzukommen. Gerade nach einer Chemotherapie kann Fatigue allerdings auch länger anhalten. 

Auch die grippeähnlichen Nebenwirkungen einer Zytokinbehandlung mit Interferon oder Interleukin können Fatigue verstärken, ebenso wie wiederholte Infekte bei durch eine Behandlung immunschwachen Patienten. Neben der zytostatischen Behandlung spielt auch die Begleitmedikation mit Schmerzmitteln, Beruhigungs- oder Schlafmitteln oder auch mit Mitteln gegen Krampfanfälle, den Antikonvulsiva, eine entscheidende Rolle für die Entwicklung von Fatigue.
Die Verstärkung der Fatigue und Erschöpfung durch Schmerz, Übelkeit, Aufregung oder Atemnot ist mehrfach belegt. Dabei ist aber nicht klar, ob diese Symptome Auslöser einer Fatigue sind oder wie sie Ausdruck einer schweren fortgeschrittenen Tumorerkrankung. 
Der Einfluss von Mangelernährung, Gewichtsverlust und Bewegungsmangel und der damit in Verbindung stehende Abbau der Muskulatur wird als hoch eingeschätzt. Auch eine krankheitsbedingte Abnahme der Skelettmuskelmasse, wie sie bei Krebspatienten auftreten kann, trägt zu Fatigue bei.
Anämie, die Blutarmut, gilt als eine der häufigsten Ursache der Fatigue, ausgelöst durch den Tumor selbst, durch eine Schädigung des Knochenmarkes durch Strahlen- oder Chemotherapie, oder einen Mangel an einem körpereigenen Wachstumsfaktor, der zur Bildung von Blut notwendig ist: dem Erythropoetin.

Fatigue: Entstehung und Auslöser

Bislang ist die Entstehung der ganz besonderen Erschöpfung bei Krebs auch von Fachleuten nicht vollständig verstanden. Anhand der vorliegenden Erkenntnisse und der Beschreibung, die betroffene Patienten liefern, wurden daher mehrere Theorien entwickelt, wie Fatigue entstehen könnte.

Bei dem Erklärungsmodell der "Erschöpfungstheorie" ist die langanhaltende chronische Belastung durch die Tumorerkrankung und den damit verbundenen psychischen und körperlichen Stress der entscheidende Auslöser. Alle Faktoren zehren an der Energie der Betroffenen, was schließlich zu einer generellen schweren Erschöpfung führt - vergleichbar mit dem "Leerlaufen" einer stark beanspruchten Batterie. Dieses Modell vermag aber das Phänomen Fatigue nicht ausreichend zu erklären. Auch konnte von Fachleuten gezeigt werden, dass die Energieanforderungen an Tumorpatienten von Fall zu Fall sehr verschieden sind und deutlichen Schwankungen unterliegen, die noch dazu in keinem Zusammenhang mit dem Auftreten oder Fernbleiben von Fatigue stehen.

Bei einem neurophysiologischen Erklärungsansatz wird eine Schädigung des Nervensystem auf allen Ebenen angenommen, also des zentralen Nervensystems mit Gehirn und Rückenmark und des peripheren Nervensystems mit Nervenfasern, Synapsen, motorischen Endplatten (den Stellen der Signalübertragung vom Nerv auf den Muskel) sowie der einzelnen Muskelfasern und der Muskeln insgesamt. 
Auf der Ebene des zentralen Nervensystems nimmt man eine Schädigung des Hypothalamus (einer Gehirnregion) als Ursache des Antriebsmangels an, in einer Region, die Wachheit und Aufmerksamkeit regelt, sowie eine Störung der Informationsweiterleitung über das Rückenmark und der Regelung der Muskelantwort. Was genau dies auslösen könnte, ist jedoch nicht eindeutig geklärt: Ein Nachweis einer neuronalen Schädigung durch Chemo- oder Strahlentherapie steht bislang aus, ist derzeit aber Gegenstand von Studien. Belegt ist, dass viele Patienten, die Interferone oder Interleukine erhalten haben, statistisch häufiger unter Fatigue leiden.
Die Muskelantwort auf die verarbeiteten Reize kann auch aufgrund geschädigter Muskeln schwächer ausfallen. Damit müsste ein Krebspatient für die gleiche Kraftleistung mehr Energie aufwenden. Muskelmasse wird durch die Gabe von Cortison oder einigen Chemotherapeutika, wie beispielsweise Cyclophosphamid, direkt zerstört. Bekannt ist ein Einfluss einer krebstypischen Stoffwechselveränderung im Spiegel des sogenannten Tumornekrosefaktors auf den Energiehaushalt in Muskeln.
Fatigue könnte nach diesem Modell also auch die Folge von Stoffwechselveränderungen bei einer sehr fortgeschrittenen Krebserkrankung sein: Lange Zeit wurde bei der sogenannten Tumorkachexie die Existenz von "Astheninen", angenommen. Tumorzellen sollten diese Stoffe produzieren, die einen fortgesetzten Muskel- und Energiespeicherabbau bewirkten. Heute geht man davon aus, dass Zytokine diese Veränderungen vor allem im Fett- und Proteinstoffwechsel bewirken. Unabhängig von dieser theoretisch möglichen Nervenschädigung erhalten viele Krebspatienten aber auch Substanzen, von denen man den Einfluss auf die Nervenfunktionen kennt. Dazu gehören Schmerzmedikamente, Schlafmittel, Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen (Antiemetika), Antiepileptika, Cortison oder Interferon. Diese würden die Nervenleitfunktion zusätzlich schädigen. 

Gegen dieses Modell spricht, dass Fatigue auch bei Patienten vorkommt, die keinerlei Medikation dieser Art erhalten.

Theorie: Das biophysiologische Modell

Dieses heute gängigste Modell nimmt eine Verknüpfung sämtlicher bisher aufgeführten biochemischen, pharmakologischen physiologischen und psychologischen Faktoren für die Entstehung eines Fatigue-Syndroms an. Alle genannten Faktoren können nach diesem Modell ausserdem beeinflusst werden durch die Wahrnehmung des Patienten. Damit würden Personen, die leichter als andere in sich hineinhorchen, ihren Zustand beobachten und die Fatigue als besonders störend empfinden, auch ein höheres Maß an Sensibilität für die Müdigkeit aufweisen.
In dem Modell, das auch als Piper- Modell (nach einer amerikanischen Pflegewissenschaftlerin) bezeichnet wird, werden mehrere Faktoren genannt, die Fatigue auslösen können, oder sie zumindest beeinflussen:

• Ansammlung schädlicher Stoffwechselprodukte, 
• Änderungen im Energiestoffwechsel, 
• persönliche Schlaf- und Ruhegewohnheiten,
• Schlaf-Wach-Rhythmus, 
• die Grunderkrankung, 
• die zur Anwendung kommenden Behandlungsschemata, 
• Muster und Auftreten von Symptomen, 
• individuelle Stress- und Krankheitsbewältigungsmuster des Betroffenen, 
• die Sauerstoffversorgung des Patienten, 
• mögliche Änderungen der neuronalen Übertragung, 
• die Umgebung und Umwelt des Patienten, 
• besondere prägende Ereignisse im bisherigen oder derzeitigen Leben,
• dazu kommen mögliche weitere, individuelle Faktoren.

Man kann sagen, dass bei diesem Modell alle, den Patienten mittelbar oder unmittelbar betreffenden Gegebenheiten in ihrem Zusammenspiel als eine Erklärung für das Auftreten oder Nicht-Auftreten des Fatigue-Syndoms herangezogen werden. In wenig abgewandelter Form und der unterschiedlichsten Namensgebung ist diese biopsychologische Erläuterung dann in den unterschiedlichsten Beschreibungen weiterentwickelt worden. Auch deutsche Fachgesellschaften verwenden sie.

Behandlung: Welchen Einfluss hat sie?

Die Gewichtung der Therapie als Auslöser für ein Fatigue-Syndrom verschiebt sich aufgrund aktueller Forschung derzeit stark. Ob, wie lange und in welchem Ausmaß es zu Fatigue-Symptomen kommt, können behandelnde Ärzte ihren Patienten auch leider nicht vor einer Krebstherapie vorhersagen. Lediglich Anhaltspunkte sind möglich: Die Wahrscheinlichkeit erhöht sich bei bestimmten Behandlungsformen wie der Immuntherapie und der Strahlentherapie, sie steigt bei bestimmten Medikamenten, zum Beispiel Cyclophosphamid. Fatigue ist generell häufiger bei bestimmten Tumorarten wie den Leukämien und Lymphomen sowie bei Brustkrebs. Schmerzen, die nicht ausreichend behandelt werden, erschöpfen ebenfalls stark und sind ein Risikofaktor für Fatigue.

Das Auftreten und die Dauer von Fatigue sind außerdem abhängig von der Ausgangssituation, also der Frage, wie fit ist der Patient vor der Behandlung, seinem Alter und in entscheidendem Maße auch von seiner psychischen Grundhaltung. Dabei sind Menschen mit einer bekannten depressiven Erkrankung oder labilerem Gemütszustand anfälliger als Menschen ohne eine depressive Periode in der Vorgeschichte.

Chemotherapie

Während einer Chemotherapie treten Fatigue- Symptome je nach eingesetzten Medikamenten bei vielen Patienten auf.  In klinischen Studien zeigte sich, dass Fatigue-Symptome zur Verzögerung und zum Teil sogar zum Abbruch der Behandlung führen können. Dies hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass neue Chemotherapie-Anwendungen besser auf ihre Auswirkungen auf die Lebensqualität hin untersucht werden.
Die meisten Zytostatika werden heute in festgelegten Abständen und in mehreren aufeinander folgenden Therapiezyklen gegeben. Gewöhnlich tritt Fatigue  einige Tage nach Beginn der Chemotherapie auf, dann lässt die Müdigkeit bis zum Beginn des nächsten Therapiezyklusses wieder nach.

Operation

Viele Tumorpatienten klagen bereits vor dem operativen Eingriff über Müdigkeit, als Anzeichen der Erkrankung und der Begleitumstände selbst. Dies muss bei der Beurteilung der durch den Eingriff ausgelösten Müdigkeit berücksichtigt werden. Sie ist im Durchschnitt zehn Tage nach größeren Operationen am stärksten ausgeprägt und fällt nach einem Monat etwa wieder auf das Niveau vor der Operation zurück. Gewöhnlich ist sie drei Monate nach einem erfolgreichen Eingriff nicht mehr festzustellen. 
Zur Fatigue nach der Operation tragen unter anderem Blutverlust, Störungen des Haushaltes von Wasser und Salzen im Körper und ein beschleunigter Abbau von Körpereiweißen und Energiereserven bei. Diese Veränderungen sind unabhängig von Krebs typisch für operative Eingriffe oder Verletzungen. Zudem können die Veränderungen der Herz-Kreislauf-Funktionen während der Operation, eine Verminderung der körpereigenen Wachstumsauslöser für die Produktion roter Blutkörperchen sowie ein Verlust an Muskelmasse wegen der postoperativen Bettlägerigkeit eine Fatigue hervorrufen oder erschweren.
Gegen alle diese Begleiterscheinungen schwerer Eingriffe wird heute versucht vorzubeugen: durch entsprechend angepasste Infusionstherapien, durch frühzeitige Mobilisierung mit Physiotherapie und durch Medikamente.

Strahlentherapie

Nach einer Strahlentherapie zeigen Patienten Symptome einer Fatigue in Abhängigkeit von der Größe des Körperareals, das bestrahlt wird. Wird sehr gezielt nur ein Tumorherd direkt bestrahlt, sind Nebenwirkungen meist wenig ausgeprägt. Zu Fatigue führen vor allem umfangreiche Bestrahlungen großer Teile des Körpers.
Ein Grund dafür liegt in der Zerstörung von blutbildenden Zellen im Knochenmark oder direkt in der Schädigung von roten Blutkörperchen, wodurch es wiederum zur Anämie und dadurch zu einer mangelnden Sauerstoffversorgung des Organismus kommt. Ein weiterer Grund ist vermutlich der hohe Energieaufwand, der körperlich nötig ist, um das durch Strahlen geschädigte Gewebe wieder aufzubauen und zu ersetzten. Wird der Magen-Darm-Bereich mit bestrahlt und sterben dort viele Zellen ab, gehen durch typische Nebenwirkungen wie Durchfall oder Blutungen zudem Eisen und Eiweiße verloren, was den Stoffwechsel zusätzlich belastet.
Stärker betroffen sind ältere Menschen. Ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium und die Anwendung kombinierter Strahlen- und Chemotherapien erhöhen das Risiko für ein längeres Anhalten der Schwäche. Charakteristisch ist die Zunahme der Müdigkeit mit jedem Behandlungszyklus; sie kann bis zu drei Monate über die Bestrahlung hinaus andauern.

Immuntherapie

Bei einer Immuntherapie, zum Beispiel mit Interferonen oder Interleukinen, wird das körpereigene Abwehrsystem der Patienten beansprucht. Grippeähnliche Nebenwirkungen können die Folge sein, mit auch Gesunden bekannten Symptomen wie Gliederschwere und Abgeschlagenheit. Die Immuntherapien zählen damit zu den Behandlungsformen, bei denen es zur ausgeprägtesten Fatigue kommen kann. Werden die Beschwerden für die betroffenen Patienten zu belastend, kann hier Fatigue sogar zu einer Therapieunterbrechung zwingen.

Begleitende Behandlung

Auch von einigen der Medikamente, die zur supportiven Therapie, also zur Linderung von Nebenwirkungen oder Symptomen eingesetzt werden, sind Müdigkeit und Minderung der geistig-seelischen Leistungsfähigkeit als Nebenwirkung bekannt. Dazu gehören Schmerzmedikamente, Mittel gegen Erbrechen und Übelkeit (Antiemetika) und einige weitere Stoffgruppen.

Fatigue: Anzeichen und typische Symptome

Die Anzeichen für Fatigue werden meist in physische, mentale oder kognitive und emotionale Symptome unterteilt. Damit soll erfasst werden, ob ein Betroffener körperlich, in seiner Gefühls- und Stimmungslage und/oder in seiner geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkt oder verändert ist.

Anzeichen für ein körperliches oder physisches Müdigkeitsempfinden sind reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit, unübliches, vermehrtes Schlafbedürfnis, wobei der Schlaf häufig nicht zu einer ausreichenden Erholung führt und unübliches, vermehrtes Müdigkeitsgefühl auch tagsüber vorherrscht. Weiter beschreiben Betroffene oft ein Gefühl der Schwere.
Anzeichen für ein affektives/emotionales Müdigkeitsempfinden oder veränderte Stimmung ähneln oft denen einer Depression. Dazu gehören Motivations- und Antriebmangel oder -verlust. Dies geht einher mit einem nachlassenden Interesse an vielen Dingen und dem Wunsch, sich zurückzuziehen. Betroffene fühlen sich traurig, grübeln über Ängste nach und sehen ihre Situation eher hoffnungslos, auch wenn dies rein von den Fakten her nicht gerechtfertigt ist.

Zu den Anzeichen für ein kognitives Müdigkeitsempfinden gehören dagegen Konzentrationsstörungen, Ablenkbarkeit und Gedächtnisstörungen. Bei Betroffenen ist die Aufmerksamkeit eingeschränkt, sie haben vielleicht sogar Mühe, Worte zu finden. Schlafprobleme und "Gedankenkreisen" werden als besonders belastend empfunden.

Fatigue-Diagnostik: So geht der Arzt bei der Abklärung vor

Zunächst sollten leicht behandelbare körperliche Ursachen für ein vermehrtes Erschöpfungssyndrom ausgeschlossen werden. Dazu gehören Anämie beziehungsweise Blutarmut oder ein Eisenmangel, Infektionen, Elektrolytstörungen beziehungsweise Störungen im Wasser-Salz-Haushalt oder andere Stoffwechselstörungen, zum Beispiel solche der Schilddrüse.

Der Arzt wird die verwendeten Medikamente daraufhin überprüfen, ob sie für die chronische Müdigkeit verantwortlich sein können, und, wo möglich, Umstellungen in der Therapie veranlassen. Ausgeschlossen werden sollten auch andere mögliche Erkrankungen als Ursache, die nichts mit der Krebserkrankung zu zun haben.

Grundsätzlich müssen sich Ärzte und Patienten darüber im Klaren sein, dass es nicht immer gelingt, der Müdigkeit eine greifbare Ursache zuzuordnen: Fatigue wird von den meisten Betroffenen sehr persönlich erlebt und beschrieben. Die "harten" medizinische Fakten passen nicht immer zu der Einschränkung, die ein Patient tatsächlich erlebt. So zeigen vor allem die Studien zur Einschränkung im geistigen Leistungsbereich, dass der Zusammenhang zwischen subjektivem Empfinden und objektiver Testergebnisse vergleichsweise gering ist.
Meist wird eine viel höhere Einschränkung empfunden als sie objektiv tatsächlich nachweisbar ist. Daher verwenden die meisten Diagnose-Fragebögen hauptsächlich Eigenbewertungen als Grundlage für ihre Einschätzung - die Beurteilung durch den Arzt oder Tests dienen meist nur als Ergänzung.

Ärzte, die ihren Patienten weiterhelfen wollen, stoßen damit aber auch auf typische Schwierigkeiten: Wie gut oder wie schlecht ein Patient sich selbst beobachten oder beurteilen kann, spielt ebenso eine Rolle wie seine Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung. Über körperliche Beschwerden lässt sich zudem viel leichter reden als über psychische Probleme oder seelisches Unbehagen. Dies führt dazu, dass Betroffene sich mit ihren Beschwerden psychischer Natur vielleicht gar nicht erst an den Arzt wenden, oder dieser sich eher auf geschilderte körperliche Probleme konzentriert und andere Symptome außer Acht lässt.

Therapie von Fatigue: Nicht nur Blutarmut behandeln

In den letzten Jahren wurde die Diskussion um die beste Therapie der chronischen Erschöpfung bei Krebs häufig auf die Behandlung einer Blutarmut reduziert, einer so genannten Anämie: Die eingeschränkte Sauerstoffversorgung des Körpers, die mit einem Mangel an roten Blutkörperchen einhergeht, führt tatsächlich zu einer reduzierten Leistungsfähigkeit. Eine Anämie lässt sich bei Krebspatienten zum Beispiel als Nebenwirkung einer Chemotherapie beobachten.
Viele Experten widersprechen jedoch dieser eingeschränkten Sichtweise auf das Problem der chronischen Erschöpfung: Längst nicht jeder Krebspatient leidet unter einer ausgeprägten Anämie. Selbst im direkten zeitlichen Zusammenhang mit einer Chemotherapie sind nicht alle Erkrankten betroffen. Mit der Anämie allein lässt sich ein Fatigue-Syndrom also meist nicht erklären; sich bei der Wahl einer Therapie darauf zu konzentrieren, würde mit Sicherheit  bei vielen Patienten zu kurz greifen.

Dies ist inzwischen auch durch Studien belegt: So stellten beispielsweise Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) bei Nachbeobachtungen fest, dass viele Brustkrebspatientinnen noch ein Jahr nach der Diagnose überdurchschnittlich stark unter Erschöpfung leiden, was durch eine Chemotherapie-bedingte Anämie nicht erklärbar ist. "Sicher ist, dass es viele Auslöser gibt, die oft gleichzeitig wirken", so die Autoren. (Pressemeldungen des DKFZ unter www.dkfz-heidelberg.de/de/presse/pressemitteilungen/
2006/dkfz_pm_06_92.php, mehr zu weiteren Auslösern von Fatigue im Kapitel "Entstehung"). 

• Vor jeder Fatigue-Behandlung sollte daher die individuelle Ursachenabklärung im Vordergrund stehen.

Anämie-Diagnostik

Ob bei einem Krebspatienten Anämie als Ursache der Fatigue in Frage kommt, lässt sich anhand einer Blutuntersuchung feststellen: Als wichtigste und schnell zu bestimmende Messgröße dient die Menge des roten Blutfarbstoffes Hämoglobin. Der Normalwert für Hämoglobin beträgt für Frauen: 12-16 Gramm pro Zehntelliter Blut (g/dl) oder, mit einer anderen Maßangabe 7,5-10 Millimol pro Liter (mmol/l). Für Männer liegen die Werte entsprechend bei 14-18 g/dl oder 8,7-11,25 mmol/l. Sinken die Werte darunter, gilt dies als Anzeichen für eine Blutarmut.

Ab wann eine Anämie behandelt werden muss, hängt allerdings eher von der Symptomatik als von festgelegten Blutwerten ab: Wie stark sich ein Patient durch den Mangel an roten Blutkörperchen eingeschränkt fühlt, ist individuell unterschiedlich ausgeprägt. Auch wenn es keinen absolut kritischen untersten Wert für das Hämoglobin gibt: Eine Behandlung wird oft bei Absinken des Hb-Wertes auf 8 g/dl begonnen, unabhängig von körperlichen Symptomen, dem Alter und dem sonstigen Gesundheitszustand

Transfusionen

Eine Möglichkeit der Behandlung stellt die Gabe von Erythrozytenkonzentraten dar. Die Transfusion hat den Vorteil, dass sie den Mangel an rotem Blutfarbstoff, dem Hämoglobin, sofort ausgleicht. Die körperfremden Erythrozyten haben eine kürzere Lebensdauer als die körpereigenen, so dass nach etwa drei Wochen der Effekt wieder abgeklungen ist. Hat sich das Knochenmark nach einer Chemotherapie dann noch nicht von alleine erholt, oder ist die Anämie tumorbedingt und hält länger an, muss die Transfusion wiederholt werden.

Die Transfusion beinhaltet die bei der Gabe von Spenderblut bekannten Risiken. Zwar ist durch die gesetzlich vorgeschriebenen, sehr engmaschigen Kontrollen die Wahrscheinlichkeit für eine Übertragung von Krankheitserregern extrem niedrig. Gleichwohl kann sie nicht völlig ausgeschlossen werden.

Wachstumsfaktoren

Eine Alternative zur Transfusion stellt die Gabe von Erythropoetin dar. Dieser körpereigene Wachstumsfaktor ist für die Bildung von roten Blutzellen verantwortlich. Seit einigen Jahren kann "EPO", so die Abkürzung, gentechnisch produziert werden, was seine Anwendung als Arzneimittel erst möglich gemacht hat. Galt Erythropoetin anfangs fast als "Wunderwaffe" gegen Anämie, wird der Einsatz heute auch kritisch beurteilt, vor allem dann, wenn er zu großzügig erfolgt.

Mehrere klinische Studien zwischen 2003 und 2008 haben Anhaltspunkte dafür erbracht, dass Krebspatienten von einer Erythropoietingabe nicht nur nicht in dem Umfang wie erhofft profitieren, sondern eventuell sogar einen Nachteil erleiden können: Die Gefahr von Komplikationen durch Blutgerinnsel steigt.
Insgesamt zeigt sich in einer aktuellen Auswertung mehrerer klinischer Studien, einer so genannten Meta-Analyse deutscher und amerikanischer Forscher, statistisch sogar eine leicht erhöhte Sterblichkeit. Nicht einmal eine Förderung des Krebswachstums können Experten heute noch ausschließen (hier eine Pressemitteilung der Universität Freiburg zur Fachveröffentlichung vom Februar 2008 http://idw-online.de/pages/de/news248102).

Strenge Indikationsstellung

Das deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) führte bereits 2007 entsprechende Warnhinweise in seinem "Pharmakovigilanzsystem" auf, das Fachleute auf aktuell bekannt gewordene Risiken durch Arzneimittel aufmerksam machen soll (www.bfarm.de, Stichwort Pharmakovigilanz, 3.4.2007). Auf europäischer Ebene wurden die Hinweise zu möglichen Risiken von den Behörden ebenfalls sehr ernst genommen.
Im Juli 2008 wurde die Zulassung für Arzneimittel mit EPO neu formuliert: Die Epoetine sollen ausschließlich dann zum Einsatz kommen, wenn ein Patient eine symptomatische Anämie hat und tatsächlich Beschwerden. Ein verändertes Blutbild allein ist also kein Anlass für die EPO-Anwendung. Auch reicht es, wenn die Hämoglobinkonzentration auf Werte zwischen 10 und 12 Gramm pro Deziliter steigt, höhere Werte sind nicht erforderlich (www.bfarm.de/cln_012/nn_421158/sid_9D937EB44258B057262045BBBE2DA135/DE/Pharmakovigilanz/risikoinfo/2008/epo.html__nnn=true).

In den USA hatte die Arzneimittelbehörde FDA Mitte März 2008 ebenfalls mit einer Aktualisierung ihrer Fachinformationen reagiert (in englischer Sprache unter www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4345b2-01-FDA.pdf).

Hilfe zur Selbsthilfe

Was tun, wenn Anämie als Ursache für die Erschöpfung nicht in Frage kommt? Krebspatienten tut es oft schon gut, wenn sie wissen, dass Fatigue nicht automatisch ein Fortschreiten ihrer Tumorerkrankung bedeutet oder mit einer schlechteren Prognose verknüpft ist. Sehr viele Faktoren können eine Rolle spielen, die zwar von der  Erkrankung angestoßen wurden, dann aber von ihrem Verlauf nicht mehr unbedingt abhängen. Welche dies sind und wie sie sich beeinflussen lassen, ist im nächsten Kapitel zusammengestellt.

Fatigue: Selbst aktiv werden

Patienten, die während oder nach ihrer Krebserkrankung unter Fatigue leiden, können einige Dinge auch selbst in Angriff nehmen. Was für sie persönlich sinnvoll ist, ergibt sich allerdings am besten im Gespräch mit den behandelnden Ärzten und hängt von den individuellen Ursachen ab.
Erfahrungsgemäß hilft vielen Betroffenen schon das Wissen, dass Fatigue nichts Ungewöhnliches ist, einige Zeit nach Behandlungsende meist überwunden wird und auch nichts über den Verlauf der Krebserkrankung aussagen muss: Sie ist eine verbreitete und bekannte Nebenwirkung vieler Behandlungsformen oder auch der Erkrankung selbst.
Auch für Angehörige, die sich über die für sie unerklärliche und vor allem anhaltende Schwäche oder über andere Symptome des Patienten häufig sehr sorgen, kann die Information über Fatigue eine Entlastung darstellen. Begleitende Gespräche mit Fachleuten für Psychoonkologie im Krankenhaus oder von zu Hause aus, auch die Nutzung von Angeboten der Krebsberatungsstellen geben Patienten wie ihren Angehörigen dabei zusätzliche Hilfestellung.
Nicht erschrecken sollten Betroffenen, wenn unter den Ursachen für ihre Erschöpfung und Niedergeschlagenheit auch nach Anzeichen einer Depression gesucht wird, vor allem dann, wenn Erkrankung und Therapie schon eine Zeitlang zurückliegen. Eine Krebserkrankung ist ein Einschnitt in das bisherige Leben, den nicht jeder gleich gut verkraftet. Dies kann sich gelegentlich sogar erst dann bemerkbar machen, wenn medizinisch eigentlich wieder alles in Ordnung ist. Die Kraft, aus solchen "Tiefs" herauszukommen, fehlt dann bei der Bewältigung des Alltags. Hier können unter Umständen Antidepressiva eine Erleichterung dabei sein, ein neues Gleichgewicht zu finden, die Erkrankung zu bewältigen und auch seelisch hinter sich zu lassen.
Zur Information und Schulung im Umgang mit den psychischen und seelischen Aspekten der Fatigue und der Krebserkrankung selbst gehören im Gespräch mit dem Arzt außerdem Informationen über kleine Entlastungsmöglichkeiten im Alltag, Sport und Bewegung sowie die Möglichkeiten, die Qualität des Schlafs zu verbessern.

Trotz Erschöpfung wichtig: Sport und Bewegung

Erschöpfung und reduzierte Leistungsfähigkeit, das gehört doch dazu zu einer Krebserkrankung und deren Behandlung - und bei dieser Belastung müssen Betroffene sich schonen und geschont werden, so das landläufige Urteil. Stimmt das wirklich?
Natürlich sind Patienten während und nach einer Chemotherapie nicht zu körperlichen oder geistigen Höchstleistungen fähig, unter Bestrahlung wird niemand Marathon laufen wollen, und viele Tumorarten schränken die Anstrengungs- und Bewegungsmöglichkeiten stark ein.
Doch manchmal tun Patienten und besorgte Angehörige auch zu viel des Guten und die Schonung wird selbst zum Risikofaktor: Viele Patienten reduzieren ihre körperliche Anstrengungen auf ein Minimum, so dass ein anhaltender Zustand von Bewegungsmangel entsteht. Dieser Bewegungsmangel hat mehrere negative Effekte auf die Leistungsfähigkeit, zum Beispiel. eine Abnahme der Muskelmasse, eine Reduzierung der in der Muskulatur gespeicherten chemischen Energieträger, Reduzierung der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems und damit insgesamt auch eine verminderte Ausdauer.

Unter Anleitung kann vorsichtiges Training diese Effekte bremsen oder rückgängig machen: In mehreren Studien ist der Nutzen eines leichten, der Krankheitssituation angemessenen Ausdauertrainings sogar während einer Behandlung nachgewiesen worden. Patienten, die sich in Behandlung befinden, sollten mit Arzt oder Krankengymnasten über einen möglichen Trainingsplan sprechen. 
Zu Hause können Betroffene, bei denen keine Einschränkungen wie beispielsweise Knochenmetastasen oder andere Risikofaktoren vorliegen, einen eigenen Trainingsplan aufstellen, wobei auf eine regelmäßige Durchführung ohne Überforderung zu achten ist.
Ideal sind Ausdauersportarten wie Gehen, Joggen, Radfahren, Schwimmen oder Rudern. Auch regelmäßiges Spazieren gehen in einem schnelleren Tempo drei bis vier Mal die Woche hat bereits einen leistungssteigernden Effekt. Wer schon vor der Krebserkrankung Sport und regelmäßiges Training gewohnt war, kann sich auch an für die jeweilige Sportart typischen Trainingsplänen orientieren, sollte allerdings nicht gleich nach Höchstleistungen streben.
Während des Trainings sollten Puls und Blutdruck alterstypische beziehungsweise vom Arzt vorgebene Werte nicht übersteigen. Als Anhaltspunkt für die Belastung gilt, dass ein lockeres Gespräch während des gesamten Trainings möglich sein sollte.
Nicht angebracht ist ein körperliches Training nur bei Infektionen mit Fieber oder ausgeprägter Mangelernährung. Einschränkungen, über die der Arzt Auskunft gibt, bestehen bei Patienten mit Knochenmetastasen, bei einer Neigung zu Lymphödemen oder anderen individuellen Risikosituationen.

Ohne Rücksprache mit dem Arzt sollten Krebspatienten grundsätzlich keinen Sport beginnen, vor allem dann, wenn sie bisher körperlich nicht aktiv waren.

Schlafprobleme: Ruhen will gelernt sein

Nicht schlafen können trotz großer Müdigkeit - für Krebspatienten mit Fatigue kann auch das zum Problem werden. Hier helfen zunächst Tipps weiter, die grundsätzlich bei Schlafstörungen wirken.
Falls trotz dieser allgemeinen Maßnahmen weiterhin schwere Einschlafstörungen bestehen, ist die vorsichtige Gabe eines Schlafmittels möglich, am besten eines Mittels, das kurz wirkt und daher am nächsten Morgen nicht mehr nachwirkt. Auf eigene Faust sollten Betroffene jedoch nicht allzu viel mit Medikamenten nachhelfen - das Gespräch mit dem Arzt schützt vor Mißbrauch und vor einer Verfestigung der Schlafprobleme. Auch gibt es außer den eigentlichen (Ein-)Schlafmitteln weitere Medikamente, die in der besonderen Situation von Fatigue-Patienten zur Erholung beitragen können und zum Beispiel helfen, wenn nicht das Ein-, sondern das Durchschlafen gestört ist. Dazu gehören Antidepressiva und sogenannte Psychostimulantien.

Gute Erfahrungen können Betroffene mit Einschlafproblemen machen, wenn sie

• die Dauer des Nachtschlafes auf eine Zeit festlegen, die erfahrungsgemäß zu Erholung führt - oder geführt hat;
• nach dem Aufwachen sofort aufstehen;
• bei Einschlafstörungen nicht im Bett liegen bleiben, sondern aufstehen und einer leichten Tätigkeit nachgehen, bis sich wieder ein Gefühl der Müdigkeit einstellt.

Außerdem sollte man

• das Bett nur zum Schlafen und nicht zum Lesen, Fernsehen usw. nutzen;
• auch wenn das Schlafbedürfnis tagsüber zu groß ist, die Schlafdauer auf eine Stunde beschränken und danach sofort wieder aufstehen;
• die Erwartungen an sich selbst zurückschrauben;
• tagsüber für ausreichend Bewegung und Betätigung sorgen - nur Ausruhen macht müde, und
• auch an Wochenenden zur gewohnten Zeit aufstehen und bei schlechtem Nachtschlaf nicht versuchen, verlorenen Schlaf nachzuholen.

Konzentrationsmangel: Gibt es das "Chemo-Brain"?

Weitere Symptome, die tatsächlich bei Krebspatienten hin und wieder beobachtet werden können, sind bisher nur mit den englischen Begriffen "Chemo-Fog" oder "Chemo-Brain" bezeichnet worden, die deutschen Übersetzungen "Chemo-Nebel" oder "Chemo-Hirn" sind nicht üblich. Ob sie als Teil des Fatigue-Syndroms, Teil einer Depression oder eher als eigenständige Krankheits- oder Therapiefolgen nach Krebs zu sehen sind, ist bisher ebenfalls unklar.

Grundsätzlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass einige Zytostatika die Leistungsfähigkeit des Gehirns beeinträchtigen. Die Mischung aus Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen, leichter Ablenkbarkeit und Wortfindungsstörungen, die zuerst von Frauen aus den USA im Rahmen der Chemotherapie einer Brustkrebsbehandlung beschrieben wurden, ist bisher aber nur wenig untersucht. Dieser "Nebel im Kopf", wie er von einigen Betroffenen genannt wurde, beginnt demnach meist am zweiten Tag nach einer chemotherapeutischen Behandlung und bessert sich innerhalb der nächsten drei Tage wieder.

Bislang beruhen viele Beschreibungen nur auf den subjektiven Empfindungen der Betroffenen. Studien stehen bislang noch am Anfang. So ist auch längst nicht klar, ob es sich hier um zufällige Beobachtungen handelt, die auch mit dem Stress der Therapie ausreichend zu erklären wären, oder ob tatsächlich eine kurzfristige Beeinflussung der Denk- und Merkfähigkeit durch die Chemotherapie vorliegt. Auch müßte geklärt werden, wer tatsächlich darunter leidet, welche Zellgifte besonders stark zu dieser Nebenwirkung führen und wie sie sich gegebenenfalls vermeiden ließe.

Patienten, die Konzentrationsmängel oder tatsächliche größere Einschränkungen ihrer geistigen Leistungsfähigkeit bemerken, sollten sich auf jeden Fall mit ihren behandelnden Ärzten besprechen, was in ihrer Situation individuell zu tun ist.

Fatigue: Adressen und Links

Die folgenden Links führen zu weiteren Texten auf den Seiten des Krebsinformationsdienstes und zu Informationsangeboten anderer Institutionen. Ob diese für Patienten mit Fatigue bei und nach einer Krebserkrankung relevante Hintergründe bieten, sollten Betroffene auf jeden Fall auch mit ihren behandelnden Ärzten besprechen. Am Telefon bietet der Krebsinformationsdienst Auskünfte unter 0800 - 420 30 40, täglich von 8.00 bis 20.00 Uhr.