Brustkrebs: Therapie von örtlich begrenzten Tumoren

Zentraler Bestandteil der Brustkrebsbehandlung im frühen Stadium ist die operative Entfernung des Tumors. Ergänzend erhalten Brustkrebspatientinnen meist weitere Therapien.

Meistens folgt auf die Brustkrebs-Operation eine Bestrahlung. 

• Sie wirkt örtlich auf den Tumor, das umliegende Gewebe und nahegelegene Lymphknoten.
• Sie dient dazu, örtliche Rückfälle zu verhindern und die Heilungschancen der Patientinnen zu verbessern.

Zusätzlich erhalten Brustkrebs-Patientinnen in der Regel eine ergänzende medikamentöse Behandlung.

• Abhängig von der Tumorbiologie und weiteren Faktoren kommen dabei eine Chemotherapie, Antihormontherapie, zielgerichtete Therapie oder – seltener – eine Immuntherapie infrage.
• Wird die Therapie nach der Operation (adjuvant) eingesetzt, kann sie Krebszellen bekämpfen, die sich möglicherweise bereits vom Tumor gelöst haben, und so die Bildung von Metastasen verhindern.
• Erfolgt sie vor der Operation (neoadjuvant), kann sie den Tumor verkleinern und die Operation erleichtern. Darüber hinaus trägt sie ebenfalls dazu bei, das Rückfallrisiko zu verringern.

Eine Therapie zusätzlich zur OP kann das Risiko für Rückfälle senken und die Heilungschancen erhöhen. Je höher das Rückfallrisiko einer Patientin, desto größer ist der Nutzen einer zusätzlichen Therapie. 

Es können aber auch Nebenwirkungen auftreten. Gerade wenn der erwartete Nutzen gering ist, empfinden Betroffene unerwünschte Wirkungen als besonders belastend.

Deshalb solle jede Patientin vor der Therapie versuchen, für sich selbst zu klären: 

• Wie viel Sicherheit brauche ich?
• Welche Nebenwirkungen nehme ich in Kauf? 

Ist der Brustkrebs noch auf die Brust begrenzt, ist die Operation der wichtigste Schritt der Behandlung. Das Ziel ist, den Tumor vollständig zu entfernen. 

Studien zeigen: Die Heilungschancen sind nach einer brusterhaltenden Behandlung genauso gut wie nach einer "Brustamputation" (Mastektomie). Neue Untersuchungen deuten sogar darauf hin: Bleibt die Brust erhalten und wird nur der Tumor entfernt, könnte das sogar günstiger sein.

• Einen Überblick zu den Vor- und Nachteilen einer brusterhaltenden Therapie lesen Sie im Abschnitt "Brusterhaltende Operation bei Brustkrebs" des Textes Operation bei Brustkrebs.

Es gibt nur wenige medizinische Gründe, die gegen eine brusterhaltende Operation sprechen. 

Fachleute empfehlen eine Mastektomie, wenn:

• keine Nachbestrahlung möglich ist oder die Patientin diese nicht möchte,
• der Tumor nach mehreren Operationen nicht vollständig entfernt werden konnte,
• eine besondere, "entzündliche" Form von Brustkrebs (inflammatorischer Brustkrebs) vorliegt.

Wenn der Tumor an mehreren Stellen gleichzeitig auftritt oder im Verhältnis zur Brust groß ist, müssen Patientin und Arzt oder Ärztin gemeinsam abwägen, ob eine brusterhaltende Therapie oder eine Mastektomie besser ist.

Nach einer brusterhaltenden Operation empfehlen Fachleute fast immer eine adjuvante Strahlentherapie der operierten Brust: Sie reduziert das Risiko eines örtlichen Rückfalls deutlich.

Nach einer „Brustamputation“ (Mastektomie) folgt nur dann eine Strahlentherapie, wenn das Rückfallrisiko erhöht ist. Also zum Beispiel, wenn der Tumor trotz Abnahme der ganzen Brust nicht vollständig entfernt werden konnte. Bestrahlt wird in dieser Situation die Brustwand auf der operierten Seite.

Manchmal werden zusätzlich die Lymphabflusswege bestrahlt, wenn die Patientin ein erhöhtes Rückfallrisiko hat. Das soll das Risiko verringern, dass sich der Krebs in andere Organe ausbreitet (Fernmetastasen) und so die Heilungschancen verbessern. 

Bei örtlich begrenztem Brustkrebs wird die Operation oft durch weitere Medikamente ergänzt. Ziel ist es, das Rückfallrisiko zu senken und verbliebene Krebszellen zu zerstören. Welche Behandlung sinnvoll ist, hängt von den Eigenschaften des Tumors ab – zum Beispiel vom Hormonrezeptor-Status oder vom HER2-Status.

Je nach Situation kommen Chemotherapie, Antihormontherapie, zielgerichtete Therapien, Immuntherapie und/oder knochen-gerichtete Medikamente infrage. Zeitpunkt, Kombination und Dauer der Behandlung legt das Ärzteteam individuell fest.

Die ergänzende Chemotherapie bei örtlichem Brustkrebs spielt eine zentrale Rolle, wenn das Risiko für Rückfälle erhöht ist. 

• Ärztinnen und Ärzte setzen sie inzwischen bevorzugt vor der Operation (neoadjuvant) ein.
• Sie ist aber auch nach der OP (adjuvant) möglich.

Bei hormonempfindlichen Tumoren ist die Antihormontherapie ein wichtiger Bestandteil der ergänzenden Behandlung. Sie blockiert oder hemmt die Wirkung von weiblichen Geschlechtshormonen (Östrogenen). Diese Hormone können das Tumorwachstum anregen. 

In manchen Situationen kann sie mit einer Chemotherapie kombiniert werden. 

Die Antihormontherapie findet in der Regel nach der Operation (adjuvant) statt.

• Sollte eine adjuvante Bestrahlung geplant sein, kann die Patientin Bestrahlung und Antihormontherapie gleichzeitig durchführen.
• Ist auch eine Chemotherapie nach der OP geplant, beginnt die Patientin meist erst nach der Chemotherapie mit ihrer Bestrahlung und Antihormontherapie.

Bei HER2-positivem Brustkrebs empfehlen Fachleute, die Operation (und Strahlentherapie) durch eine zielgerichtete Therapie gegen HER2 – gegebenenfalls in Kombination mit einer Chemotherapie – zu ergänzen. 

Bei triple-negativem Brustkrebs fehlen bestimmte Zielstrukturen auf den Tumorzellen für eine Antihormontherapie und eine zielgerichtete Therapie gegen HER2. Daher ist die Chemotherapie der zentrale Behandlungsbaustein.

Abhängig von Tumorgröße und Lymphknotenbefall findet sie vor oder nach der OP statt. 

Hat der Tumor eine bestimmte Größe überschritten oder sind Lymphknoten befallen, können Ärzte die Chemo durch eine Immuntherapie mit einem sogenannten Immun-Checkpoint-Hemmer ergänzen. 

Patientinnen mit erblichen Veränderungen in den Genen BRCA1 oder BRCA2 profitieren eventuell zusätzlich von einer zielgerichteten Therapie mit Olaparib. Diese Behandlung richtet sich gezielt gegen Mechanismen, die das Tumorwachstum bei solchen Genveränderungen begünstigen.

Bei frühem Brustkrebs kann eine Knochen-gerichtete Therapie mit den Wirkstoffen der sogenannten Bisphosphonate oder dem Antikörper Denosumab die Krebsbehandlung ergänzen. 

Dies kann zwei verschiedene Zielsetzungen haben:

• Knochenverlust (Osteoporose) vorbeugen oder behandeln, der durch die Krebstherapie bedingt sein kann.
• das Risiko für spätere Knochenmetastasen senken. 

Kostenübernahme: Bisphosphonate sind für diese Anwendung (noch) nicht offiziell zugelassen – es handelt sich um einen sogenannten Off-Label-Use.

• Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat aber entschieden, dass bestimmte Wirkstoffe – Clodronat, Ibandronat, Pamidronat und Zoledronat – bei Patientinnen mit hormonempfindlichem Brustkrebs nach den Wechseljahren verordnet werden dürfen.
• In dieser Situation bezahlen die Krankenkassen die Therapie ohne Genehmigungsantrag.

Wenn Brustkrebs in der Nähe des ersten Tumors erneut auftritt, sprechen Fachleute von einem örtlichen Rückfall.

Dieser kann an verschiedenen Stellen im Brustbereich entstehen: 

• Der Rückfall tritt in der bereits zuvor betroffenen Brust oder an der Brustwand auf.
• Der Rückfall betrifft nahegelegene Lymphknoten.